人体营养状况与生活质量、健康状况密切相关。尽管营养不良在各年龄段均可发生，但由于社会心理因素、器官增龄性功能减退、各种急慢性疾病的影响，住院老年病人中营养不良问题尤为突出。20世纪90年代的一些研究表明，住院老年病人中营养不良患病率高达40％～60％。营养不良可导致病人免疫功能进一步降低，严重地降低了老年人的生活质量，使并发症及医疗费用增加，已成为影响医疗卫生服务的一个重要问题。因此，对病人的营养问题应引起足够的重视，在治疗疾病的同时，密切评估与监测病人的营养状况，以制订适宜、合理的营养治疗方案，纠正营养不良与代谢失衡，提高病人生活质量，减少并发症与病死率。

　　本文作者采用微型营养评估方法(MNA)，结合实验室检查、膳食营养素摄人量、临床并发症等，了解上海地区住院老年病人营养不良发生率及其对临床结果的影响，为提高老年病人营养状况、降低并发症及医疗费用提供基础资料。

　　随机抽取在上海市四所医院住院48h以上、60岁以上的老年病人615例，年龄为60～100(平均78．4)岁，其中男457例，女158例。营养方式：90.9％为医院饮食，7.8％为肠内营养，1.3％为肠外营养，7.3％的饮食为病人服用不同形式的营养补充制剂。

　　采用MNA方法，由经过培训的营养师进行评估判断。内容包括整体评价、身体测量、膳食问卷和主观评定四方面内容，共18项指标，采用分值法评判营养状况。MNA≤17表示营养不良；17～23．5则表示存在发生营养不良的危险；MNA>

　　24表示营养状况良好。

　　病人于清晨空腹抽取静脉血，测定血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(LY)、血清总蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)等指标。贫血为Hb

　　采用24h回顾法进行膳食调查，采用上海临床营养质控中心与复旦大学医学院共同研发的SY营养分析食谱制定软件进行膳食营养分析。

　　根据临床记录、实验室检查、放射学及有关的辅助检查结果进行判断。感染是指符合以下任何一项指标者：白细胞>

　　10．0×10g／L、感染性腹泻、皮肤感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染等。器官功能障碍是指临床诊断为心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等病人。

　　住院老年病人营养不良的平均发生率为20．3％、营养不良危险为51．9％、营养状况良好为27．8％。营养不良发生率有随着年龄增加而增加的趋势，见表1。

　　女性病人营养不良发生率为24．5％，高于男性(18．9％)，但差异无显著性意义(P>

　　0．05)。营养不良发生率与其基础疾病相关，骨科病人最高、其次为消化内科、神经科、呼吸科、肾内科、普通外科与胸外科病人，耳鼻咽喉和口腔科及泌尿外科病人中患病率较低，见图1。

　　两者的平均发生率分别为41．5％及57．2％。随着病人营养状况的下降，贫血及低清蛋白血症发生率明显上升，营养不良病人贫血率为64．2％，低清蛋白血症率为68．6％，而营养状况良好病人中分别为31．0％与40．3％，差异有显著性意义(P

　　病人的能量、蛋白质及大多数微量营养素摄入量显著低于营养状况较好的病人，见表2。

　　参照我国健康老年人膳食营养素参考摄人量，无论是营养不良还是营养状况较好的病人，膳食中钙、铁、锌、维生素A等摄人量与AI／NRI相差甚远，住院老年病人微量营养素摄人不足的情况较普遍，见图2。

　　营养不良病人并发感染率为56．8％，营养不良危险组与营养状况良好组分别为33．2％与32．1％，前者显著高于后两组病人，卡方检验差异有显著性意义(P

　　广义的营养不良是指任何一种营养素的失衡，包括营养过剩(over—nutrition)、营养不足或缺乏(HB—der—nutrition)。目前，住院病人的营养不良通常是指蛋白质能量营养不良。

　　本文作者用MNA方法对上海地区四所综合性大医院615例住院老年病人调查，营养不良的总患病率为20．3％，比以往报道有所降低，可能与人们生活水平提高和医疗卫生条件得到普遍的改善有一定关系。尽管如此，住院老年病人的营养状况并不令人乐观，骨科、消化内科、神经科、呼吸科等病人营养不良发生率居高不下(25．9％～44．4％)。随着年龄增加，营养不良发生率显著升高，>

　　90岁老人的营养不良率是60岁组的1．75倍。因此，对高龄病人的营养状况监测与合理营养支持尤为重要。

　　本研究表明，住院老年病人中贫血及低清蛋白血症发生率相当高，平均发生率分别为41．5％及57．2％。在营养不良病人中患病率更高，贫血率高达64．2％，低清蛋白血症达68．6％。营养性贫血是世界各国普遍而重要的健康问题，铁缺乏是主要的原因，在发展中国家问题尤为突出。贫血使血液携带氧能力降低，组织器官缺氧、功能障碍，基础代谢率增高，消化系统功能及免疫功能受损等。住院老年病人贫血的原因较为复杂，如疾病和药物引起的骨髓抑制、促红细胞生成素减少、手术创伤失血等。此外，造血营养素摄入不足，包括铁、蛋白质、维生素C、B族缺乏等，都是老年病人贫血不可忽略的重要因素。

　　血浆清蛋白反映内脏蛋白质水平，其浓度与多种因素有关。低清蛋白血症在单纯的消瘦型营养不良者少见，但持续的半饥饿状况，蛋白质摄人严重缺乏，血浆清蛋白水平迅速降低，持续的低清蛋白血症被认为是营养不良的可靠指标，与临床预后密切相关。本次调查结果表明，营养不良病人的能量、蛋白质及大多数微量营养素摄入量显著低于营养状况较好的病人。值得注意的是：即使无明显营养不良的病人，除维生素E外，大多数微量营养素摄入量与AI／NRI相差甚远，应引起足够的重视。

　　微量营养素是一大类维持人体正常生命活动所必需的物质，参与人体许多重要的生理生化过程，对促进能量与合成代谢、降低氧化应激，减少并发症的发生等有积极的意义。因此，在制订营养治疗方案时，除了满足能量、蛋白质的需要外，还要考虑微量营养素的补充，加强个体化治疗方案。此外，针对病人的营养问题，研发使用强化重要营养素的组件配方亦很有必要。

　　营养不良对疾病转归及医疗费用的负面影响已被许多研究者所证实，如手术后并发症和病死率增加；合并感染及多器官功能障碍；使某些治疗难以继续；住院时间延长，医疗费用增加。本研究也得到相似的结果，营养不良的住院老年病人合并感染及脏器功能衰竭的，显著高于营养状况良好者。营养不良使病人生活质量降低，增加疾病的痛苦与医疗费用。

　　因此，在治疗疾病的同时，应密切评估与监测病人的营养状况，营养医师应及时与医护人员及病人及其家属分享与交流信息、进行营养教育与营养指导，提高对营养不良及后果的认识。根据病情需要及老年人生理及消化功能的特点，进行合理的营养支持，只要肠道有功能，应首选肠内营养。纠正营养不良与代谢失衡，提高病人生活质量，减少并发症与病死率。

　　孙建琴1，张美芳2，刘景芳3，汪毓诚4，陈艳秋1，韩维嘉1，杨青1，范青1，冯颖1，沈雅英1，蔡丽英1，陈霞飞1

　　1．上海华东医院营养科，上海200040；2．上海市第九人民医院营养科，上海200011

　　3．上海华山医院营养科，上海200040；4．上海徐汇区中心医院营养科，上海200031

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