原标题：“因加而发”发病观在《伤寒论》中的应用 中医经典征文大赛作品展播（82）

　　基于气本一气与《内经》整体观的“因加而发”发病观，在《伤寒杂病论》辨证诊疗中多有体现。本文旨在简要梳理《伤寒论》中“因加而发”的发病观，一来可加深对于两部中医经典的理解，二来期望对中医的理论学习与临床实践均有所裨益。

　　发病学是研究发病的学说，是连接病因与疾病的桥梁，可以从发病了解疾病的发生、发展及转归等方面。“因加而发”的发病观源于《黄帝内经》，体现出正气在发病中的主导作用。

　　因加而发”见于《灵枢·贼风》：“其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”后世医家多以此为数种致病因素相叠加致使发病的方式。如《灵素节注类编》认为这里是真气“先有所伤之邪，与外风相袭，则加重而病发”；《黄帝内经太素》与《黄帝内经灵枢注证发微》亦强调此为多因所加而致病发。后世温病学在此基础上对其进一步细化发展，形成了“伏气温病”理论。现代学者则普遍认为这里描述的是故邪与新邪相感而发病，亦有将这一经文解读为因热汗出、腠理开泄时容易感受风邪，虽暂未遇到四时不正之气的侵袭，但有这样的内因存在，而后加诸外因，疾病就此产生。而不管是伏气温病理论，抑或是新故邪相感致病，均是多种因素相加使得人体发病。“因加而发”实则反应的是，人体反复或多次受到致病因素的侵扰后无法维持正常状态致使疾病产生的发病方式。

　　《五运行大论》有言：“当其位则正，非其位则邪。”人体之气亦是如此。正如张介宾所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”立于人体，一身之气正常运转，是维持人体健康与日常活动的基础，此时可将之称为正气；若由于内伤、外感等因素造成人体之气失和，使之处于“非其位”的状态，就称为邪气。因此，《内经》中的“因加而发”可概括为立足人体一气，是人体正气受到致病因素反复侵袭后不得自和、从而产生疾病的发病方式。

　　除“因加而发”外，《内经》不同篇章因立足角度与层次不同，有“正邪相争观”“内因外因观”“两虚”“三虚”致病等等多种发病观。其中，“正邪交争观”与“内因外因观”均是侧重病因分析疾病产生。前者更着眼于致病因素作用机体，人体正气与致病邪气相争导致发病。而立足人体时，正邪相争的过程即是人体之气自和的过程，产生疾病的结果则是人体正气偏颇的表现。因此，《素问·三部九候论》曰：“无问其病，以平为期。”将失偏的正气调平，疾病即可痊愈，防止已偏的正气再度被伤，是疾病调护的原则。

　　立足正气、关注不同因素叠加致病的“因加而发”发病观更能体现《内经》中的整体观念，对于疾病的认知、治疗与预防更具有概括性与普适性。

　　《伤寒论》的六经辨证，描述了人体之气失偏后的不同趋向性表现，或太阳经的一身之气趋表、里气不足，或阳明病一身之气驱上、当降不降等。若得病后遭遇汗家重发汗、伤寒医下之等误治及其他扰动，则会使一身之气发生万千变化，因此提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《伤寒论》寓理于脉，寓机于法，寓法于方。其中对于病证的产生、发展与变化的描述，均可体现出“因加而发”的发病观思想，并且在治疗与调护中亦有涉及，以此展示出以人为本、顾护正气的重要性。

　　《伤寒论》继承了《内经》关于人体一气的观点，对于多因相加致病生的发病方式更为重视。《伤寒例》中即具体论述了多因相加会使已有疾病发生相应变化：“若更感异气变为他病者，当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。”在辨六经病条文中有合病与并病的论述。合病为两经或三经同时发病，并病为一经先受邪，或受误治，病证未解，又传于另一经。《素问·热论》提示多因相加所致的疾病往往更为严重。《伤寒例》中则有：“凡伤于寒，则为病热，热虽甚，不死。若两感于寒而病者，必死。”因此合病多为邪气盛而病情较重且复杂。

　　人为误治的因素对于正气的影响也很多见。在《伤寒论》中，有近三分之一的篇幅描述疾病误治后的治疗与结果。如：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主致”，“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”误治后，未和的正气再度被扰，不同体质的人会出现不同的病证，有的病情无实质变化，可依前法进行治疗，有的则出现正气虚损、邪气内陷的危重病证，治疗就相对棘手，如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里……宜四逆汤”。因此《伤寒论》中亦有不少禁忌证，如淋家、疮家、亡血家等不可发汗，诸四逆者不可吐之等。

　　由此则顾护正气、避免正气再度被伤的思想贯穿于《伤寒论》始终，这种思想在分析病机、立法处方、药后调护等方方面面均可得到体现。

　　如“卫气不共营气谐和故尔”导致的自汗出，选用桂枝汤治疗，经方大家曹颖甫认为桂枝汤作用在于“扶助脾阳,通泄营郁,肌膜作汗,风邪得解”。又如“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下”，正气已虚、又逢邪至，表现出“默默不欲饮食”等症状，选用小柴胡汤治疗，刘渡舟教授认为小柴胡汤“治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包”。这两首方剂在临床中对各科疾病具有广泛的治疗作用，体现出超乎寻常的应用价值。正因为桂枝汤、小柴胡汤均能立足于人体正气而表里通治，故而治疗疾病会收效甚广。

　　而服药后的调护方面，书中记录亦十分详细。如服桂枝汤后，“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除……禁生冷粘滑、肉面、五辛酒酪、臭恶等物。”说明服桂枝汤后要适度发汗，不可过汗伤及气津，否则恐有变证产生。啜热稀粥及食物禁忌则为最大程度保护胃气、养护正气，防止正气再次受损后疾病不易痊愈以及预防变证的产生。而服大青龙汤后，“汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”则提出发汗太过会再次耗伤正气，预后不良。

　　正气是人体维持生理活动、保持健康的根本。针灸、药物要依靠一身之气发挥作用。养生、治疗、预后都与此息息相关。《内经》即提出未病先防、既病防变，又有“正气存内，邪不可干”之语，其中提出“因加而发”的发病观，更是对保护正气的强调。《伤寒论》是临床经典著作，成书年代距《内经》不远，受到《内经》直接而深远的影响。《内经》中的发病观与正气观在书中均有体现。书中对于疾病的认知、治疗、调护等均立于整体、本于人体正气，重视多种因素相加对人体的影响。因此不管作为医护者参与临床治疗，还是作为普通人养生保健，都需本于这一原则，才能疗救疾厄、保身长全。

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