近几十年来，高收入国家的2型糖尿病冠心病发生率已出现分化趋势。冠心病的减少有若干原因，包括LDL胆固醇浓度、血压、烟草使用量的下降，以及近医学和外科治疗的改善。相较之下，已经出现的2型糖尿病增多现象，主要由稳步增大的超重和肥胖症患病率造成，而后两者由总能量摄入量增高引起。相关研究发表在2015年8月的《The lancet. Diabetes & endocrinology》上。

　　LDL胆固醇浓度降低的主要原因是饱和脂肪酸摄入量减少并且部分以多不饱和脂肪酸代替，同时尽可能消除人造反式不饱和脂肪酸，这些措施应继续成为营养建议的基础。为了遏制糖尿病的流行趋势，肥胖症的控制措施同样值得关注。这些措施包括大量减少游离糖和人造高能量食品的摄入、减小份量、鼓励以尽可能保持原状的天然食物代替精粮，以及营造有利于健康食品选择的环境。研究人员认为严格限制碳水化合物和不限制脂肪量的饮食有助于长期减肥，从而降低2型糖尿病风险，这样的结论没有充分的证据支持。

　　在大多数高收入国家，直至上个世纪60到70年代，冠心病死亡率稳步增高，此后呈下降趋势。研究发现，相较于上个世纪70年代，大多数高收入国家的人群饱和脂肪酸以及反式不饱和脂肪酸的消耗量减少，同时顺式不饱和脂肪酸的消耗量不同程度增大，与此同时，冠心病死亡率显著下降。队列研究和随机对照试验为这种饮食变化(主要是LDL胆固醇减少)作为冠心病发病人数减少的主要原因提供了支持证据。相较之下，几十年来2型糖尿病的患病率呈上升趋势，与此相对应的是身体肥胖程度增大。在中低收入国家和一些边缘化的土著居民中，冠心病死亡率和2型糖尿病患病率继续上升。肥胖症和2型糖尿病患病率的稳步上升对现有的营养建议提出了质疑，考虑是否需要修改包括主要营养素的可接受摄入量，以及膳食脂肪和碳水化合物性质的相关建议。

　　在二十世纪80年代，预防冠心病的建议包括减少饱和脂肪(通常为10%总能量)、稍微增大多不饱和脂肪，以及将脂肪总量减为总能量的35%或更低。普遍接受的观点是总能量的15%左右应来自蛋白质，因此，碳水化合物总量需要占到日常总能量的50%或以上。有人认为，这条减少脂肪摄入量的建议会使碳水化合物摄入量增多，反过来会增加肥胖症和2型糖尿病的患病率。实际上，二下世纪80年代是缺乏碳水化合物首选来源的相关建议。现在，不断积累的流行病学证据表明，大量摄入尽可能保持原样的碳水化合物和膳食纤维与2型糖尿病、冠心病和一些癌症的风险降低相关，而且其他研究显示，这条饮食建议有可能促进糖尿病患者的血糖控制，并整体上降低心脏代谢的风险。2003年，WHO的建议支持了将脂肪总量限制为总能量的35%以下、饱和脂肪限制为总能量的10%以下以及接受大范围碳水化合物摄入量(55%75%总能量)的建议;明确了碳水化合物的首选来源。

　　据考证，二十世纪70-80年代的早期膳食碳水化合物建议有误导之嫌，因为它们鼓励摄入复合而不是简单的碳水化合物(即糖)。鉴于广为消费的复合碳水化合物食物(如白面包、土豆和白米)的生理效应与可降低心脏代谢风险的食物(如尽可能保持原样的富含纤维谷类、天然食物、豆类、蔬菜水果)的生理效应相差很大，这种区分是没有意义的。2型糖尿病高危以及已经发病的患者个人和群体，应选择可降低心脏代谢风险的含碳水化合物食物。对于胰岛素耐受者，碳水化合物总摄入量应为建议范围(45%60%总能量)的下限。

　　虽然短期试验发现减少碳水化合物的饮食可能比减少脂肪的饮食(碳水化合物含量比例增大)更具有减肥效果，但长期的体重变化依赖于遵守规定的饮食而非主要营养素的分布。此外，据妇女健康倡议报道，在鼓励减少脂肪摄入量而大量摄入碳水化合物的全部女性中，体重、空腹血糖或胰岛素耐受性均未增大。然而，食品工业以糖和快速消化淀粉代替许多食物中的脂肪，并推销这些支持减肥的所谓健康方案，可能促使了摄入总能量的增大，从而导致肥胖症和2型糖尿病流行。因为体重增加对冠心病的影响弱于对2型糖尿病的影响，它立即被主要的冠心病风险因素的改善抵消掉，导致2型糖尿病和冠心病趋势产生分化。

　　然而，不管大众观念如何，现有证据不支持限制糖类而不限制脂肪摄入的膳食模式。也没有证据支持对于发病趋势存在不同表现的冠心病和2型糖尿病，需要采取不同的饮食建议。相反，它们表明，需要改变营养建议的重点。减少饱和脂肪和反式脂肪，并以富含纤维的天然食物代替精粮，仍是饮食建议的核心内容。2015年的WHO指南表明降低游离糖消耗量很重要，可以减少总能量以及减缓肥胖症患病率上升趋势，建议摄入量(5%总能量)，低于先前建议的量(10%总能量)。通过限制人造高能量食物和减小份量，还可进一步降低总能量。对于超重人群，饱和脂肪减至建议摄入量(10%总能量)时通常不需要以其他来源的能量代替。如果需要代替，多不饱和或单不饱和脂肪酸(顺式结构)是合适的选择。

　　2012年《北欧饮食指南》建议碳水化合物(45%60%总能量)和脂肪总量(25%40%总能量)分别比以前的指南稍微降低和稍微升高，但它们更加强调天然食物以及脂肪和糖类的性质，而不是这些物质对总能量摄入的相对贡献。

　　心脏代谢饮食建议的基本原则保持一致，2型糖尿病的患病率将继续增大，除非通过营造更加有利于健康饮食选择的环境来控制人口能量摄入量。

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