56健康网《伤寒论》中的智慧(16)“三承气汤”治阳明腑实证陈明 北京中医药大学 所谓“三承气汤”，是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，在讲《伤寒 论》承气汤前，我们先看一个医案。 一患儿，10 岁，2004 年10 月来诊。半月前感冒风寒，发烧39.8，怕 冷，随即到病院输液治疗三天，发烧不退，并出现咳嗽、气喘，白天咳，晚上 喘，痰多壅于咽喉，喉咙中发出呼噜呼噜的声音，医院确诊为肺炎，继承输液 治疗4 天，体温降至37.5,但气喘不减，痰依然良多，呼吸不利，晚上睡觉 不能平卧在床上。遂结束输液，改用中药治疗，服一周清热化痰、止咳平喘药 （生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶），效果 并不明显。来诊时，患儿气喘、呼吸不利，喉中有痰，辘辘作响，体温 37.6，其母说早上体温正常，每到下午发烧（患者就诊时间恰是下午）。舌 苔黄厚而腻。问其大便，其母称干结难下，现又三日未解，患儿腹部鼓胀，按 之而痛，肚子里有气滚动，欲想放屁而不得，须努目努挣使劲向下，始能放 既是肺炎咳喘，为什么用清热化痰、止咳平喘的药而不效？看患儿这些症状我们就清楚了，这个肺炎咳喘为什么用化痰止咳平喘的药 物而没有效果呢？原因就在于他的大便干结。这个孩子的大便干结是个热证， 是大肠燥热引起的，肺与大肠相表里，大肠燥热大便秘结不通，就会影响肺气 的降落，肺气降不下来，咳嗽、气喘就不可能得到平复。所以，治疗这种肺炎 咳喘,，其治疗的症结不在止咳平喘，而在于通泻大便，大 便一通，大肠蠕动畸形，肺气天然就会得到肃降，不治疗喘而喘自平。于是， 我采用在通泻大便的基本上加上一些平喘的药，用《伤寒论》的大承气汤加瓜 蒌皮、浙贝母、桔梗、芦根、冬瓜仁等。当晚7 点，服一煎，大便未下，8 服第二煎，大便仍不下，9点接着再服第二剂，两煎并在一起服用，服后不到 半个小时，大便泻下，其母在电话中云：臭秽异样，拉出足有半盆之多，患儿 当晚腹胀排除，气喘大减，酣睡一宿。第二天再服一剂，咳喘根本解除，下午 丈量体温正常。再开清热化痰平喘之剂三剂，病愈。 这是个什么证呢，西医称作肺炎，中医辨证有多种，就这个患儿而言，固 然是哮喘病，但却明显表现为大便干结难以排出，腹部胀满，每到下午发烧， 这种哮喘病已经属于《伤寒论》的阳明腑实证了，也就是中医在治疗这种哮喘 时，重点不在于治肺，而在于治阳明腑实。 什么是阳明腑实证 《伤寒论》中的阳明腑实证是常见的一个重要证型。典型的阳明腑实证有 两个特点：一是大肠梗阻不通的症状，表现为大便干结，腹胀，腹痛，或者绕 着肚脐一周痛苦悲伤，惧怕医生用手按本人的腹部；二是有热的症状，病人有 发热，口渴，出汗。 阳明腑实的发热可表现有时光性，多在下昼发热，中医叫做“日晡潮 热”，日晡是在下战书的3~5 点，这是阳明大肠主时的时候，此时阳明中的正 邪奋斗激烈，表现为这个时间段的发烧，是诊断阳明腑实证的一个要害症状。 所以中医在临床上看发烧，见每到下午发烧的病人，就会想到有无阳明病的可 能，再联合病人的大便情况跟腹部的表现，就可以做出断定。阳明腑实的出汗 也有特点，多见四肢绵延一直的汗出，汗出越多，大便就会越干。当然，并不 是所有的手脚出汗都属阳明腑实证，也有脾热或脾虚寒的，还有精力缓和因素 也不属于这种情形。上述这个小儿病案，有大便干结、腹胀，又有日晡发热， 合乎阳明腑实的两个特点，所以当诊断为本病。 阳明腑实证构成的起因 引起阳明腑实的原因，普通是外感发热，热邪较重入里，或在发热时没有 得到及时、准确的治疗，邪热持续发展，与大肠中的糟粕聚结在一起，就会影 响大肠的传导蠕动，导致大便干结，当干结拥塞到必定水平，加上气机不通， 就会腹胀、腹痛。上述这个患儿等于先有外感，继而邪热入里到肺，再由肺到 大肠，终极导致了阳明腑实证的成果。阳明腑实的造成多见于素体内热的病 《伤寒论》三承气汤《伤寒论》治疗阳明腑实证有三个承气汤：大承气汤、调胃承气汤。 大承气汤药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴。 小承气汤药物组成：大黄、枳实、厚朴。 调胃承气汤药物组成：大黄、芒硝、甘草。 所谓“承气”，就是承顺六腑之气的意思。阳明腑实证的两个特色都具备 了，即既有大便不通的症状，又有发烧的症状，两方面都比拟显著，就用大承 气汤；假如发热的症状不显明，主要表现为大便的干结难下，用小承气汤；相 反，如果病人重要表示热的症状，24 小时连续性发热，心烦，口渴明显，大肠 梗塞的症状不甚，用调胃承气汤。所以，咱们能够看出，大承气汤基础是小承 气汤、调胃承气汤的合方，因此可以兼治两个方子的医治范畴。 临床上，很多热性便秘并没有发热的症状，只有腹胀或腹痛，个别属于小 承气汤的适应症，所以治疗热性便秘，小承气汤最常用。 大黄的应用 三承气汤方都用大黄，在于大黄泻下大便，通腑泻热。大黄大苦、大寒， 可以肃清肠中蓄积的粪便，是治疗热结便秘的常用药，《伤寒论》三个承气汤 都用了大黄。大黄的泻下作用很强，正常用酒炮制后，泻下作用有所减缓，服 后不会出现明显的腹中绞痛的景象。大黄通过刺激肠蠕动泻下大便，使体内的 热得以畅通消失，所以大黄常被用于热盛内结证，这种热用一般清热药解决不 了问题，必需用大黄泻热。大黄的活血化瘀作用也很好，可以止痛，治所有瘀 血证、跌打损害。所以《伤寒论》中的桃核承气汤、抵当汤中也用大黄，目标 是活血化瘀。 需要指出的是，大黄能通泻大便，治疗热结便秘证，但若大剂量、长时间 的利用，可使大肠神经疲软、甚至麻木，反而使便秘加重，形成恶性轮回，这 就像失眠病人对平静药物的依赖但又不能解决睡眠问题是一个情理。所以，对 便秘病人，一定要辨清原因，不可不问青红皂白，一上来就使用大黄通便。即 时须要使用，剂量要适中，并且中病即止。 芒硝的使用 芒硝，主要含硫酸钠，属于盐类泻剂，大承气汤顶用芒硝，主要在于软化 大便，因为芒硝咸味，咸能软坚。古代药理研讨说明了芒硝的这个作用，芒硝 在肠管内不容易被肠管粘膜细胞接收，因为钠盐的浸透压的作用，肠管外的水 分就被吸到肠管内，跟着肠管内的水分逐步增多，大便做作就软化了，甚至服 用芒硝后会拉出很稀的水便。 芒硝还可以治疗咽喉痛、口疮，像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有 红血丝，甚至目赤（红眼病），用水化开芒硝来洗眼，效果也很好。 芒硝很容易溶于水，所以这个药不需要煎煮，用热水化开和其它药液兑在 一起即可，也可以用熬好的药汤把芒硝化开。 厚朴与枳实治肠胃胀气 厚朴，具备温中、除胀、下气的作用，可以打消肠胃腹腔的积气，治疗腹 胀、胃胀、气喘。枳实属芸香科动物，存在行气、下气的功能，可以加强肠胃 的蠕能源，与厚朴配伍，是治疗胃胀、腹胀的良药。《伤寒论》里除大、小承 气汤外，还有栀子厚朴汤、麻子仁丸方，都是用二药配伍来治疗腹胀或便秘 麻子仁丸——承气汤的变方此外，治白叟便秘、习惯性便秘的良药麻子仁丸也可以看作是承气汤的加 麻子仁丸：麻仁、杏仁、白芍、大黄、枳实、厚朴、白蜜为丸。本方内含小承气汤的方底，可知此方主要是通便用的。麻仁就是火麻仁， 又叫麻子仁，属于桑科植物，能润肠通便，就是通过润泽肠道使大便软化，轻 易排出，与大黄的通泻大肠不同。杏仁主要是帮助麻仁润肠通便，同时杏仁还 可降肺气，增强盛肠的蠕动传导。仁类的药物富含油脂，大多能润肠通便，除 麻仁、杏仁外，其余如桃仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁也有润肠通便 的作用。白芍养脾阴以润肠。蜂蜜也可润肠通便。麻子仁丸《伤寒论》用于治 疗脾约证，多见于老年人便秘、习惯性便秘。 张仲景用麻子仁丸治疗病势比较缓的阳明腑实证，被称为“脾约”。所谓 “脾约”，简略地说就是脾的运化津液的功能被阳明中的邪气所束缚，因脾与 胃相表里，阳明胃热势必会影响到脾，热易伤津液，所以会导致脾阴的不足， 继而影响脾运化津液的功能，使脾不能将人体津液平均地布散于全身，尤其是 不能运行到肠道，都偏渗到膀胱中，所以就会呈现“小便数，大便硬”的症 状，小便越多，大便就越干。脾约证不明显的肠腑气滞，所以腹胀、腹痛不典 上述这种境况多见于老年人的便秘、习惯性便秘的患者，这类患者一方面小便频数，夜尿多，一方面大便秘结，常常要吃润肠或用通便的货色，像果导 片、番泻叶，甚至开塞路等，虽畅快于一时，但往往不能从基本上解决问题， 越吃量越大，岂但伤害大肠的功效，而且造故意理上的依附。麻子仁丸治疗这 类便秘后果很好。 曾治一高年患者，因腰椎病手术后，渐致大便硬结，最长10 天排便一次， 但腹部不胀不痛，饮食尚可。小便频数，一天到达十几回，舌苔薄黄微腻，两 脉粗壮。辨证为脾约证，用麻子仁丸改汤剂加党参、炒白术、茯苓、肉苁蓉、 牛膝、怀山药、益智仁等健脾补肾之品。7 剂后复诊，病人称大便未下，只是 小便次数有所减少（夜尿基本消散），患者见我仍开出原方，就请求我加重泻 下药量。我劝他不要焦急，不久大便必出。果又服药3 剂，电话告诉，大便已 下，消除顺畅。后又服7 剂，从此大、小便均正常。为什么见到小便数减少就 晓得大便将要通畅？由于脾约证涌现大便秘结，其中一个主要的原因就是人体 内的津液偏渗到膀胱，从而使大肠内的水分减少，故而小便频数，大便干结， 且小便次数越多，大便就会越干燥，所以该患者服药一周后大便虽未通，但见 小便次数减少，就可以判定出体内的津液正在从新散布，将要还入肠道了，未 几大便就会通畅的。这也启发医生，对大便干结的患者，要留神察看其小便情 况，从而做出对病情的预后判断。
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