56健康网---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 亚健康状态测试问卷 前言： 有关专家指出， 亚健康状态 是一种介于有病与无病之间的状 态， 表现为： 经常感觉身体不舒适， 容易疲劳， 睡眠不好， 食欲不振， 或 常感觉头疼。 工作节奏的加快、 体育锻炼次数下降， 不健康的生活习惯是导 致广大人群陷入亚健康 状态的主要原因。 此次《芝元堂茶疗专家组针对于亚健康人群调查研究》 ， 通过 问卷、体质检测等方式了解被测基本体质状况，为您提供健身、 营 养及生活方式建议， 以此来提高人群的整体健康水平。 为了您的健康， 请如实填写、 快速作答问卷部分。 该调查不涉及个人隐私， 仅作科学研究。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管， 敬请放心。 一、 个人基本情况 姓名 性别 □ 男 □女 年龄 文化程度 □ 研究生 □ 本科 □ 大专 □ 其他 最近体检结果有无异常 □ 有 □ 无 有下列疾病（1 项以上） 病史， 建议您不要参加体质测试 □ 冠 心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病 二、 问卷部分 A、 运动情况调查（第 1 个问题回答否即可跳过此 项调查） 1、 您是否参加体育锻炼？ □是 □ 1/6 否 2、 您每周参加几次体育锻炼？ □ 1-2 次 □ 3-4 次 □ 5 次以上 3、 平均每次体育锻炼的时间？ □ 30 分 钟以下 □ 30-60 分钟 □ 60 分钟以上 4、 您参加体育 锻炼的主要目 的是？ □ 防病治病 □ 减肥、健 美 □ 提高运动能力 □ 减轻压力、 调节情绪 □ 社交 □ 其他 5、 您经常参加体育锻炼的项目 是？ □ 跑步 □ 游 泳 □ 长走 □ 登山 □ 自行车 □ 健身操（舞） □ 球 类 □ 武术 □ 其他 □ 健美、 力量练习 6、 您参加 体育锻炼的主要形式是？ □ 工作时间组织 □ 业余时间组 织 □ 业余时间自发 7、 您参加体育锻炼的场地是？ □ 免 费运动场馆 □ 收费运动场馆 □ 公路或街道 □ 居室 □ 办公室 □ 公园 □ 空地 □其 他 8、 影响您参加体育锻炼的主要原因是？ □ 无兴趣 □ 没时 间 □ 无经费 □ 无场地 □ 缺乏技术指导 □ 其他 B、 亚健康量表 （一） 躯体感官 1． 自察健康状态： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 2． 自察体力状态： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 3． 自察食欲： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 4． 自察睡眠： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 差 5． 二便情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 6． 自觉疲劳否： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是 7． 晨起有倦怠感： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总 是 8． 头痛、 背痛： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是 9． 咽痛、 关节痛： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总 是 10、 易感冒、 发烧： □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总是 （二） 心理状态 1． 自觉适应能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 2． 自觉记忆力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 3． 自觉精力集中否： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 4． 自 觉反应能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 5． 自觉烦躁忧郁： 3/6 □ 没有 □ 偶尔 □ 有时 □ 经常 □ 总 是 （三） 社会适应 1． 自觉工作能力： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 2． 自觉工作负担： □很轻松 □轻松 □ 一般 □ 较重 □ 很 重 3． 人际关系情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 4． 家庭关系情况： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 5． 自觉生活充实否： □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 较差 □ 差 C、 自测问卷 （一） 亚健康自测 您的亚健康程度， 您的饮 食习惯， 面临各种压力、 紧张、 疲劳时您的心理变化情况及您个 人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。 参考我们提供的建议， 可帮助您恢复和保持健康的良好状态， 更好地抵御疾病侵袭。 □ 早上起床时, 常有头发丝掉落。 （5 分） □ 感到情绪抑郁, 常常发呆。 （ 3 分 ） □ 经常忘记已经想好的事。 （ 10 分 ） ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ □ 害怕走进办公室, 觉得工作令人厌倦。 （5 分） □ 不想面对同事和上司， 有自闭式的渴望。 （5 分） □ 工作效率下 降, 上司已表达了对你的不满。 （5 分） □ 工作 1 小时后, 就感到身体倦怠, 胸闷气短。 （10 分） □ 工作情绪始终无法高涨, 无名火气很大,但又没
