56健康网爱问共享资料亚健康调查表文档免费下载，数万用户每天上传大量最新资料，数量累计超一个亿,顺伟康复中心调理档案（排瘀毒疗法）客户姓名：客户编号：顺伟康复中心健康调查表姓名性别□男□女年龄电话填表日期身高体重公斤血压mmHg/mmHg住址以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的
顺伟康复中心 调理档案 （排瘀毒疗法） 客户姓名： 客户编号： 顺伟康复中心健康调查表 姓名 性别 □男 □女 年龄 电话 填表日期 身高 体重 公斤 血压 mmHg / mmHg 住址 以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易乏力，不易复原？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 16 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次/年） □ 无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 17 您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次/年） □ 无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 18 您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次/年） □ 无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 19 您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次/年） □ 无 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 20 您是否感到心悸心慌，心律不整？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 6 您是否有体重减轻？ □ 严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重 （半年内减轻≤5公斤） √ 无减轻 21 您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 22 您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？ □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 23 您是否感到性功能减退？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 9 您是否感到局部肢体麻木？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 24 您是否月经不调？ （女） □ 经常 □ 偶尔 □ 无 10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 25 您是否感到记忆减退和健忘？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 11 您是否感到舌燥口干？ √ 经常 □ 偶尔 □ 无 26 您是否感到精神不振，反应迟钝？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 12 您是否感到自感低烧，夜有盗汗 盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 27 您饮食习惯如何 √爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻口爱吃清淡 13 您是否感到腰酸背痛？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 28 您的皮肤看上去有哪些表象 □黯黄 □易红晦暗 □细腻 □泛油光 □局部皮屑□大量皮屑√正常 14 您是否有口舌溃疡？ □ 经常（≥3次/年） √ 偶尔（1～2次/年） □ 无 29 您眼部皮肤呈现的状态是 □黑眼圈 □眼袋鱼尾纹 □油脂粒 √正常 15 您是否有食欲不振，反酸嗳气？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 30 您是否经常牙龈出血 □ 经常 √ 偶尔 □ 无 16 您是否有便稀或便秘？ □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 31 您是否感到腹部饱胀？ □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 填表注意事项：若是电子版请在word下，在输入法中选择键盘符，击右键选中数字符号，选择“√”，代替选择肢前的“□”符，然后在word菜单栏选中 “A”，即完成“√”。 客户调理记录 第 次调理; 调理日期： 调理时间： 调理医师： 使用方法： 项目： 主诉病症： 调理效果： 项目价格： 合计 元，卡内余额 元 客户签字确认 时间 第 次调理; 调理日期： 调理时间： 调理医师： 使用方法： 项目： 主诉病症： 调理效果： 项目价格： 合计 元，卡内余额 元 客户签字确认 时间 第 次调理; 调理日期： 调理时间： 调理医师： 使用方法： 项目： 主诉病症： 调理效果： 项目价格： 合计 元，卡内余额 元 客户签字确认 时间 第 次调理; 调理日期： 调理时间： 调理医师： 使用方法： 项目： 主诉病症： 调理效果： 项目价格： 合计 元，卡内余额 元 客户签字确认 时间 第 次调理; 调理日期： 调理时间： 调理医师： 使用方法： 项目： 主诉病症： 调理效果： 项目价格： 合计 元，卡内余额 元 客户签字确认 时间 第 次调理; 调理日期： 调理时间： 调理医师： 使用方法： 项目： 主诉病症： 调理效果： 项目价格： 合计 元，卡内余额 元 客户签字确认 时间
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