56健康网外科营养PPT_医学_高等教育_教育专区。外科营养 Nutrition in Surgery 某重症胰腺炎男性患者，45岁，禁饮食， 体重为60kg，既往无代谢疾病病史。请粗 算一下该患者的各种营养需要量、热量， 应该如何进行代谢支持？
外科营养 Nutrition in Surgery 某重症胰腺炎男性患者，45岁，禁饮食， 体重为60kg，既往无代谢疾病病史。请粗 算一下该患者的各种营养需要量、热量， 应该如何进行代谢支持？ 主要内容 1 外科病人的代谢变化 (metabolic changes) 2 营养状态的评定与监测 (nutritional statement) 3 营养物质的需要量 (nutrition substances) 4 营养支持的方法 (nutritional support) 5 营养支持并发症的防治 (complications) 第一节 外科病人的代谢变化 一 饥饿时的代谢变化 ? 血糖轻度下降，死亡前突然下降 ? 血浆脂肪酸、丙酮酸增多→代谢性酸中毒， 酮尿 ? 肌肉蛋白分解减少，尿氮排出逐渐下降 ? 尿氨排除逐渐增加→有助于改善酮症酸中 毒 ? 尿钠、尿钾排泄增加 二 手术创伤对机体代谢的影响 ? 分解代谢 应激状态，促分解代谢激素分泌增多，胰岛素分 泌减少，糖原分解和糖异生均增加，致高血糖； 出现胰岛素抵抗现象，葡萄糖的利用障碍。 ? 负氮平衡(negative nitrogen balance) 分解激素增加致蛋白分解加剧，释放氨基酸。 BCAA肝外氧化供能致减少；苯丙氨酸和丙氨酸 增加。尿素氮排出量增加。 ? 此时分解代谢难以被外源性营养所纠正，称自身 相食现象（autocannibalism） ? 代谢支持（metabolic support） 保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通 路，避免不当的营养供给。 第二节 营养状态的评定与监测 ? 临床指标 ? 身高与体重 (height and Weight) ? 机体脂肪储存 (fat) ? 机体肌肉储存 (muscle) ? 实验室检测 ? 内脏蛋白质状况 (visceral protein) ? 免疫功能测定 (immune function) ? 氮平衡测定 (nitrogen balance) ? 尿3-甲基组氨酸的测定 ? 人体组成分析 (body composition analysis) ? 营养不良的诊断 (malnutrition) ? 蛋白质营养不良-能量缺乏型-急性严重疾 病 测量指标下降 ? 蛋白质-能量营养不良-蛋白缺乏型-慢性疾 病 蛋白降低，水肿 ? 混合型营养不良 第三节 营养物质的需要量 ? 基础能量消耗 (BEE，basal energy expenditure) ? 体重粗略估计法 热量：25~30 kcal/kg； 热氮比：125~150 kcal : 1 g (每6.25g氨基酸含 1g氮) 糖、脂比为6 : 4 ? 电解质和微量元素(electrolyte and trace elements) ? 胰岛素 能量消耗计算公式 ? Harris-Benedict公式 W-体重，H-身高，A-年龄 ? Shizgal –Rosa公式 ? 能量的临床校正系数 在体温升高、大范围手术、严重感染和脓毒症以及呼吸窘 迫综合症的病人，每日热卡需要量有不同程度增加。因此， 计算时需要加上临床校正系数。 年龄系数为：18-60岁1.0，60-70岁0.9，70岁以上0.8。 活动系数为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动 1.3。 体温系数为：38℃ 1.1，39℃ 1.2，≥40℃ 1.3~1.4。 代谢支持的应用原则 ? 代谢支持—保护和支持器官的功能与结构，推进各 种代谢通路，避免不当的营养供给。 营养供给中增加氮量，减少热量，降低热氮比，以 减少在严重应激状态下病人使用大量高渗葡萄糖作 为热源供给过多的热量，从而发生呼吸衰竭、淤胆、 肝功损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。 ? 应用原则 ? 支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合而成； ? 减少葡萄糖负荷，糖脂比应为6 : 4； ? 每日蛋白质供给增至2~3g/kg； ? 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100 kcal : 1g。 第四节 营养支持的方法 ? 肠外营养 （parenteral nutrition，PN；intravenous nutrition，IVN） 选择肠外营养的依据是： 病人不允许经胃肠道进食；胃肠道供给量不能满足病人需要； 胃肠道功能紊乱；无肠外营养的禁忌证。 ? 肠内营养 （enteral nutrition，EN） 可经鼻胃管、胃造口或空肠造口给予。 ? 选择营养支持方法的原则 ? 优先选择肠内营养 ? 优先选择周围静脉营养而不是中心静脉营养 ? 肠内营养不足时，可用肠外营养加强 ? 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可用肠外营养 ? 营养支持时间较长时，应设法采取肠内营养 肠外营养 ? 肠外营养支持方案 ? 氮源 采取平衡型复方氨基酸，含8种必需氨基酸、2种半必 需氨基酸和多种非必需氨基酸及23%的支链氨基酸 （BCAA）。 含较高BCAA的复方氨基酸的优点。 ? 能源 ? 葡萄糖：4kcal/g 中枢神经细胞和红细胞必须依赖葡 萄糖供能 使用大量高渗糖作为单一能源的缺点 ? 脂肪：9kcal/g 脂肪乳的优点 提倡使用1:1的 LCT/MCT 混合液 肠外营养制剂 ? 全营养混合液：3升袋 ? 单瓶输注缺点：非同步输注，浪费营养 素；加重代谢负荷和并发症；氨基酸和 非蛋白能量应合理间隔 ? 不超过两周和部分营养支持用周围静脉 ? 大于两周和高渗全营养支持用中心静脉 ? 为减少导管败血症发生，可经周围静脉 置入中心静脉导管（PICC） ?肠内营养(enteral nutrition, EN) ?肠内营养的优点 ? 营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被 机体利用； ? 保持肠粘膜的机械屏障； ? 维护粘膜的生物屏障； ? 保持粘膜的免疫屏障； ? 保持粘膜的化学屏障。 ? 刺激消化液和激素分泌，促进胆囊收缩、胃 肠蠕动和增加内脏血流，减少了肝胆并发症 的发生率。 肠内营养制剂的分类 ? 要素制剂 由单体物质组成，无需消化可直接吸收和利用。 ? 非要素制剂 以整蛋白和游离大豆蛋白为氮源，适用于胃肠功能 较好的病人。 ? 组件制剂 以某种或某类营养素为主的制剂，对完全制剂补充 或强化；也可构成组件配方。 ? 特殊治疗用制剂 给予个体化的营养支持，如肝衰制剂、肾病制剂等。 肠内营养物质的选择 ?评定病人的营养状况，确定营养需要量； ?根据病人消化吸收能力，确定配方中营养 物质的形式； ?考虑肠内营养喂养途径，选用等渗配方； ?如病人对某些营养物质不能耐受，可以改 用肠外营养。 肠内营养的输入途径 ?鼻营养管 胃容量大，对渗透浓度不敏感，适于各种肠内营 养液的输入；但有返流吸入气管的危险。 ?空肠造口 ? 较少发生返流误吸； ? EN与胃肠减压可同时进行； ? 喂养管可以长期放置； ? 病人可同时经口进食； ? 病人无明显不适。 ?营养性空肠造口的方法和指征 第五节 营养支持并发症 肠外营养并发症的防治 ? 导管性并发症 ? 腔静脉置管时的并发症 ? 导管性败血症 导管性败血症的特有临床表现 ? 代谢性并发症 高糖高渗非酮性昏迷及处理 ? 肝损害和胆汁淤积 (liver dysfunction) 临床表现及处理 肠内营养的并发症及其防治 ? 误吸(aspiration) ? 腹泻(diarrhea) ? 水、电解质失衡 ? 血糖紊乱 思考题 ? 外科病人围手术期营养补充的选择？ ? 如何计算营养及热量的需求？ ? 肠内和肠外营养的适应证有什么？可采取什 么途径给予？ ? 外科营养的并发症及防治。
