外科围手术期补液与肠外营养 (新版)_临床医学_医药卫生_专业资料。如何对不能进食病人补液,是临床重要的课题!本文教你如何补液

　　外科围手术期补液 及 肠外营养支持治疗 外科补液 每日补液量= ?生理需要量+额外丧失量+已丧 失量 补液方案的制定 ?每日补液总量:生理需要量、已丧失量和 额外丧失量三个部分。 ?还要根据患者的营养状况和手术创伤的 程度，考虑是否给予营养支持。 ?补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸 氢根和能量等。 生理需要量 生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。 （围术期液体治疗指南） 生理需要量 那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml 注意：是在没有其他损耗的情况下。 额外丢失量 指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。 补液注意 根据病人的合并其他内科疾病，重要的 如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不 全，肝功能不全等，来调整补液的量和 质 根据病人的实际病情、对液体的需要等 调整液量。如低血压，尿量少，等低容 量的情况，适当增加补液。注意改善循 环。 补液的内容 ① 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、 等渗盐水溶、平衡盐液等； ② 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 ③ 补热量常用l0％葡萄糖盐水； ④ 碱性液体常用5％碳酸氢钠或11 2％乳 酸钠，用以纠正酸中毒。 具体补液方法 ① 补液程序：先扩容，后调整电解质和 酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 ② 补液速度：先快后慢。通常每分钟60 滴．相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢 ，抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱 水时速度要快等 安全补液的监护指标 ①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm 水 柱 。CVP和血压同时降低，表示血容量 不足，应加强补液；CVP增高，血压降低 表示心功能不全，应减慢补液并用强心 药；CVP正常，血压降低，表示血容量不 足或心功能不全．应做补液试验 10分钟 内静脉注入生理盐水250m1，若血压升 高，CVP不变．为血容量不足；若血压不 变，而CVP升高为心功能不全 补液的监护 ② 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不 明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈 怒张状态，表示心功能不全或补随过多 ③ 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表 示补液适当：若变快，变弱，预示病情 加重或发生心功能不全 ④ 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表 示补液适当 ⑤ 其他：观察脱水状态有无缓解，有无 肺水肿发生，有无心功能不全表现等 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN） 又称静脉高营养（IVH），即不经口也不 经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营 养液来供应病人所需要的全部营养物质 ，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂） 、必需和非必需氨基酸、维生素、电解 质及微量元素、水。 分类：完全肠外营养和部分补充肠外营 养 目的：是使病人在无法正常进食的状况 下仍可以维持营养状况、体重增加和创 伤愈合 三大消耗：基础代谢的能量、体力活动 的能量和食物特殊动力作用需要的能量 必要性： 为什么需要应用全胃 肠外营养？ 术后禁食机体代谢变化 禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需 消耗能量。此时，机体只能动用自身的 营养储备。但体内碳水化物的储存很有 限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋 白质在体内都和一定的机能结构相联系 ，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食时机体代谢变化 禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g). 禁食时机体代谢变化 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。 禁食时机体代谢变化 在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡 萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅 l 570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋 白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用 ，使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补 给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮 症 腹部手术 热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100% 每天总能量和氮需要量 正常 能量（kCal/kg） 25 氮量（g/kg） 0.15 中度增加 30-35 0.2-0.3 大量增加 40？ 0.4？ 术后脂肪代谢 ?脂肪氧化增加 ?脂肪廓清加快 ?加速利用脂肪 手术应激 神经内分泌系统功能受损 儿茶酚胺、糖皮质激素?、、生长激素 、胰高血糖素?、抗利尿激素? 糖利用率、糖耐量?、 糖异生? 胰岛素抵抗 最终导致高血糖 所以，在胃肠功能未 恢复的情况下，积极 的肠外营养支持有利 于术后恢复。 肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除70 ％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺 血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐7天。 肠外营养疗效显著的强适应证 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或 MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未 消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠 外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重 复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型 营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受 肠内营养。 应用TPN对治疗有益 ① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得 足够营养。 ② 中等度应激：7~10天内不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。 应用TPN对治疗有益 ⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养 不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营 养的其他病人。 ⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周 等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 TPN禁忌证（不宜应用） ① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于5天。 ③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间 ④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期， 不可逆昏迷等。 营养物质的代谢 葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当 于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克 ，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活 动时利用）禁食24小时全部耗尽。 一般糖的利用率为5mg/kg min。超过此 剂量的过高浓度的糖容易造成肝肾功能 损害。 营养物质的代谢 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当 于产生9Kcal热量。 蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相 当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克 肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋 白质热量（NPC）。 营养状态的评估 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF） 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每 日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在 明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时 间较长后才显著下降。 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较 敏感。 总热量 ? 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础 需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr ?妇女比男子低2%~12%，能量供应理论 上应包括基础代谢、体力活动和食物特 殊动力作用三方面的总和； ?中等手术或创伤后代谢可增高10%； 总热量 ?体温升高1摄氏度时能量需求约增加13% ?一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动 范围可为30--40kcal/kg/24hr； ?营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达 到较好的正氮平衡； ?高分解代谢时则应达50~60kcal/kg/24hr 。 总热量 总热量： 25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发 症 能量来源---双能源系统 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是 指非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提 供的能量 . 虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是 不计算在总热量内的。因为补充氨基酸 的目的是用来合成蛋白质和其它生理活 性物质的，不是用来提供能量 糖作为单一能量系统的缺点 ? 必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟 和发育不良 ? 高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损 ? 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应 ? 渗透压过高：多尿、高渗性昏迷 糖作为单一能量系统的缺点 ? 低磷血症：降低组织氧和作用 ? 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率 和脂肪合成以及终末器官功能障碍 ? 血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜 经周围静脉 双能源系统的优点（一） ? 能满足所有病人对能量的需求 ? 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎 生理要求 ? 减少高糖血症 ? 防止多尿 双能源系统的优点（二） ? 加强机体代谢效能，减少水负荷 ? 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功 ? 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 ? 减轻呼吸应激反应 ? 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖 优先被利用 肠外营养包含要素： 葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 等等、、、、、 葡萄糖 葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有 器官利用，有些器官组织（如大脑、神 经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为 能源物质 大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来 源，如不能从外源获得，则体内糖原（ 葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽 ，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖 氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨 基酸的利用率下降，加重了机体的负担 葡萄糖 1g糖产生4Kcal热量 每天需要量为 4~5g/kg 体重，每天葡萄 糖的供给量不宜超过300g~400g，约占 总能量的50%~60%。 经周围静脉输入时，浓度不宜超过20% 胰岛素不足时需补充胰岛素 脂肪乳： 脂肪乳剂的pH为8左右。 脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。 1g 脂肪产生 9Kcal 热量，临床一般按 1g 脂肪对 应10Kcal热量计算。 注：除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物 直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电 解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。 氨基酸 1、需要量0.8-1.2g/kg.d 2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成 的作用，因为外源性氮被作为能量消耗 了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保 证氨基酸能为机体所充分利用 3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注 的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏 功能造成损害 单独输注氨基酸：无法有效用 于氮合成 1. 加重中枢神经系统、 2. 肾脏代谢负担，可能造成并发症 热氮比 ?热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比 150：1。 ?6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质 ?例如总热量1500kcal， 那么需要补充的含氮量1500/150=10 则需静点氨基酸量是10*6.25=62.5g 总结：PN中的热量分配 非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5 电解质 10%NaCl ： 50-90ml/d(5-9 支 ) 高血压病人减 量； K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ； Mg：25%MgSO4 10ml/d； Ca： 10%糖钙 10ml/d； P：格列福斯 10ml。 维生素 水溶性维生素：水乐维他 脂溶性维生素：维他利匹特 每天一支即能满足生理需要量 理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维 生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过 大 微量元素 生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称微 量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种（一说有14种）。 接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺 乏，如禁食超过4周则必须给予补充。 安达美：10ml（1安瓿）安达美注射液中，含 电 解 质 和 微 量 元 素 为 ： 钙 5mmol ， 铁 50μmol ， 锰 40μmol ， 镁 1.5mmol ， 锌 20μmol ，铜 5μmol ，氟 50μmol ，碘 1μmol ，氯13.3mmol。 单一氨基酸制剂---谷氨酰胺（ GLN） 是人体重要的代谢介质，是体内多种成 份（嘌呤、嘧啶…）合成的前体。 帮助肝脏及肾脏清除体内废物，促进氮 平衡，防止细菌移位及毒素入血。 抗炎作用：与白细胞增殖有关，增强机 体防御能力，并帮助其他免疫细胞杀灭 细菌。 谷氨酰胺（GLN）： 是小肠粘膜细胞的主要能量来源，而非 葡萄糖，帮助维持消化道功能。 因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN 应计算入每日氨基酸的供给量中。但通 过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨 基酸量的20%。 举例说明TPN液计算方法 一般性禁食卧床患者（50kg，无 特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿 病肾病肝病的患者）TPN的一般 配方 计算总热量 总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 50×25=1250 Kcal 计算氨基酸 有两种算法： ①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.8×50=40g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（ Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3， 计算脂肪乳 脂肪占总热量的1/3-1/2 可 让 脂 肪 乳 提 供 50% 能 量 ， 即 1250×50%=625Kcal ， 每 克 脂 肪 产 10kcal 热 量 ， 则 30% 脂 肪 乳 用 量 ： 625÷10÷30%=208ml， 最 终 30% 脂 肪 乳 2 瓶 ， 提 供 热 量 600kcal，占总热量48% 包装及组成 包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之 间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封 条分隔成三个独立的腔室，分别装有葡 萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注 射液。 葡萄糖：11%葡萄糖 氨基酸：氨基酸（凡命? 18）+电解质 脂肪乳：长链脂肪乳（英脱利匹特? ） 卡文? KabivenTM 液体量 总能量 氨基酸 氮 葡萄糖 脂肪 1920ml 1400kcal 45g 7.2g 130g 68g 1440ml 1000kcal 34g 5.4g 97g 51g Na+ K+ Mg2+ Ca2+ ClHPO42- 43mmol 32mmol 5.3mmol 2.7mmol 62mmol 14mmol 32mmol 24mmol 4mmol 2mmol 47mmol 11mmol 渗透压约750 mosm/L 卡文的优势 全合一的应用：使营养物质的代谢利用 率更高，明显改善治疗效果 更有效： 改善氮平衡作用明显优于单瓶输注 更安全： 对肝功能影响及污染危险性明显减少 卡文的优势 患者的依从性更好： 脂肪乳被稀释后，静脉炎的发生相对较 少。 此外，各种营养物质均匀进入，避免了 血糖波动 卡文的缺点 1. 2. 3. 4. 5. 所用脂肪乳为长链脂肪乳→不宜长期 输注 热卡配比（糖脂比、热氮比）固定， 无法调整 电解质含量偏低，需另行添加 不含维生素、谷氨酰胺、鱼油等,需 另行添加 性价比低 长链脂肪乳有其非常好的耐受性，并且 包括两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚 麻酸(N-3)，可以很好的为机体提供必需 脂肪酸。但由于负反馈机制的影响：长 链脂肪乳供能慢，血浆甘油三酯较高， 会导致肝脏的浸润，形成脂肪肝。过多 的多不饱和脂肪酸含量过高，也会对免 疫系统，肺功能及脂质过氧化等造成一 定的影响。由此，产生了中长链脂肪乳 剂。 脂肪乳碳链长度 长链脂肪乳（英脱利匹特?） 中/长链脂肪乳（力文等） ? 优势 ? 输液耐受性较好 ? 包括必需脂肪酸：亚油酸/亚 ? 优势 ?不依赖肉毒碱转运入线粒体 ?氧化代谢快→供能迅速 麻酸 ?肝脏耐受性更好 ? 劣势 ? 供能慢 ? 依赖肉毒碱转运入线粒体 ? 劣势 毒性 MCT水解过快→发热 ?MFA（C8辛酸）的中枢神经系统 ?不提供EFA（必需脂肪酸）→必 须与LCT合用 ?生酮作用 ? 肝功能损害 脂肪乳的进展 长链脂肪乳(英脱利匹特?) ——第一代 物理混合LCT/MCT(力能?力保肪宁?) ——第二代 结构性LCT/MCT(力文?) ——第二代 第三代脂肪乳剂——ω-3鱼油 脂肪乳 对于手术患者： 降低感染并发症发生率 降低 SIRS的发生率 改善肝功能 缩短 ICU住院时间及总住院时间 对于危重患者： 降低再手术率 发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎 症反应 改善呼吸及肾脏功能 缩短ICU住院时间及总住院时间 肝用氨基酸 含有大量的支链氨基酸（亮氨酸、异亮 氨酸和缬氨酸），而芳香氨基酸较少 肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动 性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的 氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功能衰 竭者的必需营养补充品。 常用制剂：肝安（15AA)等 肾用氨基酸 含8种必需氨基酸和少量组氨酸等 蛋白摄入量低，但已满足身体对蛋白需 求 减少因比例不当所致氮代谢产物增加 增加蛋白合成，减轻氮质血症 肾用氨基酸 适用于 慢性非终末期肾功能衰竭患者 非高分解状态的急性肾功能衰竭 常用制剂 复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨 5.53%） TPN的途径选择 ? 外周静脉：营养液容量小、 浓度不高（850mOsmol/L）， 或接受PPN支持时采用 ? 中心静脉：液体量较大， 浓度较高 ? 长期依赖PN的患者可放置PICC 谢谢！

未经允许请勿转载：56健康网 » 外科围手术期补液与肠外营养 (新版