56健康网外科营养 PPT_医学_高等教育_教育专区。外科营养 Surgical Nutrition 营养支持(nutritional support,NS) 营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗 和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪 迅速分解，
外科营养 Surgical Nutrition 营养支持(nutritional support,NS) 营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗 和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪 迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。 1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近 代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。 我国自1970年以后逐渐应用于临床，20世纪 80年代以后有较快的发展与进步… 黎介寿 黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石 与“无肠女”陈航及其女 儿、“无肠少年”朱舟鹿 能量需要与储备 储备: ? 葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。 ? 碳水化合物:热量主要来源，占50%-60%，1g葡萄 糖产热4kcal。 ? 脂肪:最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热 9kcal。 ? 蛋白质:占体重15%，供能15-20%，1g蛋白质产热 4.3kcal。 ? 热:氮100~150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。 能量需要: ? 与年龄、身高、体重等有关， ? 正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。 蛋白质(氨基酸)代谢 蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输 入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作 用能促进蛋白质的合成。 蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质 摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮 质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌 能促使蛋白质的分解。 需要量:正常为0.8~1.0g/kg.d，相当于氮 0.15g/kg.d；应激为1.2~1.5g/kg.d，相当于氮 0.2~0.25g/kg.d。 饥饿时的代谢变化 代谢率降低，能量需求减少 血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生供能: ? 饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原(300g)仅 能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异 生和脂肪分解。 葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入 可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。 ? 蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重 下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。 创伤等应激时机体代谢改变 创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量 消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程 度与应激程度有关 蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄 糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。 糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗， 血糖升高 脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加 营养不良的分类 当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正 常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量 营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型: ? 消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量 指标下降为主。 ? 低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型， 血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。 ?混合型营养不良(marasmic kwashiorkor) 大家有疑问的，可以询问和交流 可以互相讨论下，但要小声点 9 营养不良的评定 病史 ? 长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱， 易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织 易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。 人体测量指标 ? 体重:下降15%以上。标准体重=身高－105。 ? 体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2，理 想值界于18.5-23.9，＜18.5为消瘦，≥24为肥胖超重。 ? 三头肌皮皱厚度 (triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性 11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。 ? 臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂 中点周径(cm)－3.14×TSF(cm)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。 ? 电生理阻抗 实验室指标 肌 酐 / 身 高 指 数 (CHI)=24 小 时 实 际 排 出 的 尿 肌 酐 量 mmol÷标准的24小时尿肌酐排出量mmol×100%。 正常值＞1。 CHI ＜80%示营养不良，CHI＜60% 严重营养不良。 血清蛋白质:白蛋白 正常值≥35g/L。转铁蛋白=总铁 蛋 白 ×0.8 － 43 ， 正 常 值 2.0~2.5g/L 。 前 白 蛋 白 ≥180mg/L。 氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)÷6.25。 24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、 肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)[尿内尿素氮(g)=尿量 (L)×尿素氮浓度(g/L)]。氮平衡=摄入氮量－排出氮量。 负值＞0.5g/kg，表示负氮平衡。 免疫指标 淋巴细胞总数: ? 正常值为2000/mm3。＜1500为营养不良。 迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive): ?可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎 病毒、链球菌激酶-链球菌脱氧核糖核酸酶、植物 血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射，24~48小 时后观察反应。风团大于5mm者为阳性。营养不 食往往反应低下，皮肤风团常小于5mm，为阴性。 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力。 营养不良的诊断 总能量需求 基础能量消耗 ?basal energy expenditure,BEE 测算公式(Harris-Benedict公式): ?男:BEE(kcal)=66.5+5H＋13.8W－6.8A ?女:BEE(kcal)= 655.1 +1.9H＋9.6W－4.7A ?H为身高(cm)，W为体重(kg)，A为年龄(岁) 实际能量消耗 actual energy expenditure,AEE ?AEE=BEE×AF×IF×TF ?AF(active factor)为活动因素。完全卧床为1.1，卧 床活动为1.2，正常活动为1.3。 ?IF(injury factor)为手术、创伤等因素。中等手术 1.1，脓毒血症1.3，腹膜炎为1.4。 ?TF(thermal factor)为发热因素。正常体温为1.0， 每升高1℃增加0.1。 静息能量消耗(rest energy expenditure,REE) ?用代谢仪测得病人的静息能量消耗。 ?简便计算:25~30~35kcal/kg·d 营养支持治疗 适应症: ?严重营养不良的病人； ?严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计 较长时间不能正常进食者。 方式: ?胃肠营养和胃肠外营养两大类 原则: ?消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠 营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能 满足需要者再选用胃肠外营养。 肠内营养(enteral nutrition,EN) 优点:给药方便。费用低廉。维持肠粘膜结构 和肠屏障功能。营养素经门静脉入肝(解毒或 合成)，这更符合吸收利用的生理。 适应症:凡有胃肠功能者，如吞咽和咀嚼困难、 意识障碍或昏迷、无进食能力、消化道疾病 稳定期、高分解代谢状态、慢性消耗性疾病。 禁忌症:肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠 道感染、腹泻、休克。 肠内营养配方 以整蛋白为主的制剂: ?需要消化，溶液渗透压较低。 以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂: ?不需消化，渗透压较高。 肠内营养制剂 FDA使用“医疗食品(medical foods,MF)”定义肠内营 养剂，是指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品、 需在医疗监护下使用而区别于其他食品。 大分子聚合物:包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。 前者由牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜配制。后者由酪蛋 白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食 纤 维 配 制 。 标 准 能 量 密 度 为 4.18kJ/ml ， 渗 透 压 为 300~450mOsm/(kg·H2O)。 要素膳:无需消化、直接吸收、无渣。由结晶氨基酸， 麦芽糖糊精、长或中链三酰甘油脂(LCT/MCT)、维 生素、无机盐和微量元素等组成。渗透压 400~700mOsm/(kg·H2O)。营养液高渗易腹泻，加强 护理。 特殊配方制剂 高支链氨基酸配方:支链氨基酸占35-45%，而 芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代 谢、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏 障，防治肝性脑病。 必需氨基酸配方:含足够热量、必需氨基酸、 组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。 免疫增强配方:增加ω-3脂肪酸、核苷酸、锌和 精氨酸等营养素，正性调节免疫。如Impact。 ? 调节性制剂:组件配方，各营养素独立出现。 单独、混合或加入其他配方。 肠内营养的输注 途径:经口或管饲两种。 ? 鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手 术或皮内镜放置，用于长期支持。 ? 经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不好、误吸危 险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。 鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。 空肠造瘘可针刺置管(手术时)，也可经皮内镜置 管(门诊)。 输注方式:分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能 良好者。每次100~300ml。分次推注10-20min完成， 分次输注2-3h完成，间隔2-3h。连续输注用于导管尖 端在肠腔者。 肠内营养并发症 机械性并发症:鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养 管阻塞。 感染性并发症:误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。 胃肠道并发症:最多见，恶心、呕吐、腹痛、 腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。 ? 腹泻原因:伴用药物的副作用、肠内营养剂的类 型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污 染、营养液输注的速度和温度。 代谢性并发症:高钠、高氯、氮质血症、高血 糖、高渗性非酮性昏迷等。 肠内营养注意事项 浓度由低到高，开始用12%~25%。 温度保持38~40℃左右。 速度开始以20~40ml/h，以后逐渐增加不超过 100~120ml/h。如出现恶心、呕吐应停止 12~24小时或减慢滴速。 营养液应每日在无菌环境下配制，存于4℃冰 箱中备用，存放超过24小时不宜再用。 准确记录出入量，定期进行实验室检测。 肠外营养(parenteral nutrition,PN) PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 适应证:胃肠道不能充分利用时。 ?营养不良、胃肠功能障碍、不能正常进食、大手术 前后禁食期间。 ?严重创伤和严重感染等高分解代谢状态。 ?消化道需要休息。 ?放化疗胃肠道反应过重。 ?特点 ?不需要消化道参与，抑制消化道腺体的分泌； ?不符合生理 ，易产生并发症，费用高。 营养素及肠外营养制剂 葡萄糖: ?成人代谢4~5g/kg·d， ?浓度10%不宜经周围静脉输注 。 ?超过5mg/kg.min、5g/kg.d过快或过量输入 ?可导致高血糖甚至高渗性昏迷、脂肪肝， ?应限制在300~400g/d， ?占总能量的50~60%，可加胰岛素。 ?每克葡萄糖产热4kcal。 脂肪乳剂 以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油 为等渗调和剂。 产热高、性能稳定；供能占20~30%，成人 1~2g/kg·d。 每克脂肪产热9kcal。为等渗液，可经周围静脉输入； 以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方最常用；分 100%LCT及LCT/MCT各50%两类。 LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体， 可预防低磷血症。 结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂 (Omegaven)、橄榄油(Olive Oil)与大豆油混合制成 的脂肪乳剂(Clin Oleic) 均较LCT/MCT 优越。 脂肪:糖(kcal :kcal) =1:2~2:3。 氨基酸 构成氮源，合成人体蛋白质。 一般用复方结晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需 和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。 氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免作为热量被浪费。 ?谷氨酰胺(glutamine, Gln):是小肠粘膜、 血细胞 和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、 创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需 氨基酸。现有Glamin和Dipeptiven等Gln的二肽 物质， 可与平衡氨基酸液合用。长期TPN后肠道 缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损， 导致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能， 在TPN液中应补充Gln。 ? 精氨酸(arginine,Arg)有免疫增强功能。 维生素和矿物质 维生素:脂溶性A、 D、E、K及水溶性B 、C。 ?水溶性维生素需每天给予，禁食2~3周需补 充脂溶性维生素。 微量元素:Se、Fe、I、Cu、Zn等。 适量的电解质。 肠外营养的输注 输入方法: ? 全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)又称 “全合一”(all in one,AIO)营养液，常用“3L”袋， 安全有效。 ? 单瓶输注:非同步输入，易浪费营养素，增加代谢 负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。 输入途径: ? 不超过2周和部分营养支持用周围静脉， ? 大于2周和高渗全营养支持的用中心静脉。 ? 为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉(如贵 要静脉)置入中心静脉导管(PICC)。 肠外营养并发症 静脉置管并发症:气胸、血管损伤、胸导管损 伤、臂丛神经损伤、导管错位或移位营养液 外渗、血栓性静脉炎，空气栓塞最严重等。 感染性并发症:穿刺部位感染、导管性感染或 脓毒症、肠源性感染(肠细菌移位)。 代谢性并发症:非酮性高渗性高血糖性昏迷 (渗透性利尿、脱水、低钾高磷低钙)。低血 糖性休克。必需脂肪酸及微量元素缺乏。高 脂血症或脂肪超载综合征。肝胆损害(酶异常、 脂肪肝、瘀胆)。肠粘膜的萎缩，肠粘膜屏障 的减弱等。 肠外营养注意事项 营养液应每日在无菌环境下配制，存于4℃冰 箱中备用，存放超过24小时不宜再用。 记录24小时出入量。测电解质肝肾功。 监测血糖和尿糖，调节糖和胰岛素的比例。 插管、输液、导管留置均应严格无菌操作。 输液宜先慢少，后增至需要量。 中心静脉导管只输营养液，严禁输血、采血、 静脉给药和测压。 密切观察营养治疗效果。 有肝肾功不全者需调整营养液成分。
