为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持 50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人 只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营 养支持只能够存活14天 严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状 态下分解加速，底物消耗增加 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症，病死率增加 营养不良在营养不良在ICU ICU患者中常见 患者中常见 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition intensivecare unit (ICU) patients, has been reported increasedmorbidity mortality.Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373. 疾病不同，却会遇到同样的问题？疾病不同，却会遇到同样的问题？ 创伤 外科重症 内科重症 营养不良造成的危害营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 免疫功能损害 换气动力损害 发病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 机械通气延长 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373. 需要营养支持治疗 危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾 机体对能量和 蛋白质的需要增加 摄入能量和 营养物质不足 各种原因引起的 应激反应 高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质 消化道结构功能受损 摄食困难 营养不良——并发症、死亡率 重症患者营养支持治疗的意义重症患者营养支持治疗的意义 营养支持 治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373. 重点内容重点内容 饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 饥饿血糖下降 保护性措施： 胰岛素分泌 人的活动 基础代谢率 机体代谢变化： 胰高血糖素 生长激素 儿茶酚胺 血糖上升 肝糖原 肌糖原 糖原分解 蛋白质水解 脂肪水解 糖异生 四川老中医挑战饥饿极限成功四川老中医挑战饥饿极限成功禁食 禁食49 49 天创造纪录 天创造纪录 2004年3月20日下午2时35分，陈建民被工程车升至15米高、 专为其制造的透明玻璃房内， 他在里边禁食49天，挑战美 国魔术师大卫布莱恩创造的 “禁食43天吉尼斯世界记 7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的 四川泸州市中医陈建民成功 挑战饥饿极限49天，走出玻 璃屋。至此，他也成功的创 造了禁食的吉尼斯世界记录。 10 四川老中医挑战饥饿极限成功 四川老中医挑战饥饿极限成功禁食 禁食49 49 天创造纪录 天创造纪录 经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为 世界上忍耐饥饿时间最 长的人。 这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国 天空电视台、中国中央 电视台、新华社等国内 外媒体都对此进行了采 访。本网此前也对此进 行了追踪报道。 11 创伤、感染后的代谢变化 创伤、感染后的代谢变化 胰岛素抵抗 水钠潴留 高代谢状态 IL－1β IL-6 TNFα 儿茶酚胺 胰高血糖素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 白三烯 多肽类物 前列腺素 一氧化氮 糖利用 高血糖 高尿糖 蛋白分解 脂肪分解 氮排出 静息能量 消耗 12 创伤 创伤//感染后外科病人的能量变化 感染后外科病人的能量变化 -20 -10 1020 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 中度 禁食 -14-0 中小 手术 -2-4腹膜炎 5-25 长骨骨折 13-31 严重感染 28-55 多发性创伤 +人工通气 52-72 正常 烧伤面积 10-20% 20-30% 30-40% 40- 50% 50- 60% 60- 70% 代谢率变化百分率 13 14 应激状况下氮的移动 应激状况下氮的移动 15 创伤或感染时机体代谢的特点： 创伤或感染时机体代谢的特点： 机体能量消耗增加创伤或感染时，能量消耗增加20～40% 大面积烧伤病人能量消耗增加50～100％ 胰岛抵抗16 创伤或感染时机体代谢的特点： 创伤或感染时机体代谢的特点： 负氮平衡期称为分解代谢期 正氮平衡期称为合成期 17 常见 常见ICU ICU患者的类型及其代谢特点 患者的类型及其代谢特点 脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营 养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增 创伤胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发 展过程中出现多种代谢改变(机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 18 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 （（Insulin resistance Insulin resistance，， IR IR）） 是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一 定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。 外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性 降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外 周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量 供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大 量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低， IR的机理： 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、GH。 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 胰岛素受体后缺陷。19 20 21 22 23 8月5日因“神经性厌食症”住院于 精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后， 感全身麻木伴吐字不清，遂转入我 院急诊，神经科以“神经性厌食症； 恶液质；电解质紊乱”留院治疗。 近两年来因精神压力导致饮食减少， 体重由48Kg降至21.5 Kg，曾就诊 于多家医院。消化道造影示：胃下 垂,消化功能减退。2006年起闭经。 24 营养状况的评定 营养状况的评定 人体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。 营养评价内容 1.体重 ：体重低于标准体重的15%。 2.体质指数（BMI） BMI=体重（kg）/（身高（M）） 23。3.三头肌皮皱厚度（TSF） 间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.9～13.7/18.1mm 4.上臂周径(AMC)判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM) 5.肌酐身高指数（CHI）尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。 25 营养状态的评定 营养状态的评定 营养评价内容 6.尿3—三甲基组氨酸测定 7.血清蛋白测定 8.细胞免疫功能 9.生物电阻抗 10.双能X线 营养状态的评定 营养状态的评定 代谢评价内容 1.氮平衡试验 氮平衡=入氮量-24小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g。 2.重要脏器功能 肝肾功能 3.葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况 27 营养不良的诊断 营养不良的诊断 参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想正常值的%）

　　10%用于CPN 优点：1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点：1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 37 葡萄糖 葡萄糖 外源葡萄糖供给量一般从100～150g/d开始,占 非蛋白质热量（NPC）的50%～60%，总量不超 过300～400g/d。早期限制在2.5～4mg/kg.min ，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄 糖浓度不超过10%，还需联合使用胰岛素。 38 PN的另一种重要能源，一般占总热量的15%～30%，或占NPC的30%～50%，补充量在0.8～1.5g/kgd是安全的。 -组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（氧甘油）+水+氢化钠（ PH 节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比 2：1 -提供能量:9kcal/g -必需脂肪酸 -携带脂溶性维生素 -大小:0.6m的乳剂 39 MCT MCT 中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒 体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则 需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪宁 488kcal/250ml 40 优点- 代谢与内源脂肪相同缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，250ml需要至少6h 41 单独输注时速度要慢，先以1ml/min开始，输注 太快可致胸闷、心悸或发热等反应。 超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血 机能及呼吸功能产生不良影响。 需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。 高TG血症（＞4～5mmol/L）患者不推荐使用脂肪 乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老 年患者，应酌情降低脂肪的补充。 42 葡萄糖与脂肪比例（%）普通 配方 经济 配方 高度 应激 危重 状态 型呼吸衰竭 糖尿病 肿瘤 葡萄糖 60 90-100 70 70-100 40-60 40 脂肪乳剂 40 0-10 30 0-30 60-50 60 *葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。 缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 43 肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸 ，安全剂量为0.75g/kg.d。 1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16% -氧化产生4kcal/g热量 -分类:必需AA 非必需 条件必需 44 平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm） 谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm） 复方氨基酸3AA：肝病 复方氨基酸9AA：肾用氨基酸 45 根据非蛋白热量：氮估算： 所需氮量=所需能量（kcal）／150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150) 根据非蛋白热量：氮估算： 所需氮量=所需能量（kcal）／150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150) 正常人普通饮食 1：300- 1：350 临床营养的普通配方 1：150 危重应激、高代谢的病人 1：100 正常人普通饮食 1：300- 1：350 临床营养的普通配方 1：150 危重应激、高代谢的病人 1：100 46 维生素维生素制剂有水溶性及脂溶性两种。 47电解质每日需要量 电解质每日需要量 电解质 标准TPN中含量（mmol） 常用制剂及量（ml） 80～10010%氯化钠 45～60 40～6010%氯化钾 30～45 8～1225%硫酸镁 8～12 10甘油磷酸钠制剂 10 2.5～510%葡萄糖酸钙 10～20 48 微量营养 微量营养素素 49营养底物 类型 浓度 脂肪乳剂 中长链30%、20%、10% 氨基酸 均衡氨基酸支链 氨基酸谷氨酰胺 11.4%、10%、8.5% 葡萄糖 50%、25%、10% 50 葡萄糖总量(ml) 热量(Kcal) 25%葡萄糖500 500 10%葡萄糖500 200 脂肪总量(ml) 热量(Kcal) 10%英脱利匹特500 550 20%力能250 500 氨基酸总量(ml) 8.5%乐凡命250 3.6 11.4%乐凡命250 4.5 51 肠外营养的应用指征 肠外营养的应用指征 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象 肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 52 肠外营养的禁忌 肠外营养的禁忌 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 53 机体能量需要 机体能量需要 (basalenergy expenditure，BEE)： 男性BEE(kcal)＝66.5+13.7W+5.0H－6.8A 女性BEE(kcal)＝655.1+9.56W+1.85H－4.68A W——体重(kg) H-——身高(cm) A——年龄(年) 能量代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure， REE)。REE值应是BEE的110%。代谢仪检测的结果提示，REE值比H-B公 式的BEE值高10%左右。为此，在应用H-B公式时应作相应校正，即计算 所得的BEE值扣去10%，就是病人实际的REE值。 临床估算：危重病患者急性应激期营养支持原则：20kcal/kgd~25kcal/kgd 应激与代谢状态稳定后营养支持原则：25 kcal/kgd~30 kcal/kgd 正常人：30-35kcalkg-1 -1轻度应激：25-30kcalkg -1 中度应激：20-25kcalkg-1 高度应激：

　　70岁-10％ 56 营养支持的时机 营养支持的时机 应用中可掌握如下原则 水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况 血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳 肝、肾衰竭经过初步处理或净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除 57 中华医学会肠外肠内营养学分会肠 中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床 内肠外营养临床指南 指南 1，危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下 才能进行。 ，危重病患者APACHEII

　　10存在重度营养不良风险，需要营 养支持。 ，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在入ICU后24~72小时开始。 4，重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量 需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。 58 肠外营养的输入途径 肠外营养的输入途径 PICC：59 60 61 62 63 catheter Connector oversleeve Capped Wing hub 概述 64 肘部V---腕部V65 感染性66 空气栓塞，最严重的并发症67 补充不足血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏(EFAD) 糖代谢紊乱低血糖及高血糖 肝功能损害 肠外营养本身胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 68 感染性并发症主要是导管相关血行感染 临床表现： 突发的寒战、高热，重者可致感染性休克 预防措施： 放臵导管应严格遵守无菌技术 避免中心静脉导管的多用途使用 使用全封闭输液系统 臵管后的定期导管护理 每天评估、尽早拔出 69 营养指标70 混合营养液是由各种营养成分按比例配制而成。 混合后高浓度的葡萄糖被稀释，可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的负反应。并且可 以根据情况调整含量。 71 减少脂肪乳剂副反应72 （1）标准全肠外营养液（TPN）： 含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250 g/L；肾功能不良者配方 为280g/L。 （2）估算初始胰岛素用量： a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U／250g葡萄糖。 b．血糖＞200 mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U／250g葡萄糖。 c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）时,需30-35U／250g葡萄糖 （3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。 如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4μ/小时），血 糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-10mmol/L。 73 患者赵丽平 65岁身高：160cm 体重：70kg 主因“胃癌”行胃大部切除术术后1天。 T：37 、BP：125/70mmHg、HR：90次/分 WBC：11.9X10 、Hb：11g、ALB：28g/L选用方式 TPN 能量供给： 25Kcal/kgX70=1750Kcal 1：150，氮量12g， 糖/脂肪： 3：2 ，糖/脂肪1110/740 50%GS500X4=1000 30%脂肪乳250ml=750 8.5%的乐凡命1000ml 74 30％脂乳250ml 750kcal 50%GS500ml 1000kcal 5%GS500ml 100kcal 8.5%凡命1000ml 12g 15%KCl20ml 10%NaCl 50ml 10%Ca10ml 25%MgSO4 2ml 格林福斯10ml 安达美 10ml 10ml75 定义： 肠内或称经肠营养是经胃肠道用口服或管饲来 提供可满足、超过或补充代谢需要的营养基质及其 他各种营养素的营养支持方式。 76 机械屏障：：细胞结构细胞结构 紧密连接 紧密连接 绒毛完整性 绒毛完整性 生物屏障：肠道固有菌丛（肠道固有菌丛（probiotic probiotic原籍细菌） 原籍细菌） 免疫屏障：SIgASIgA 表皮细胞内淋巴 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴 肠壁肠后淋巴 化学屏障：：消化液消化液 酸碱度（胃酸） 酸碱度（胃酸） 胃蛋白酶 胃蛋白酶 77 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 营养有助于肠道细胞正常分泌IgA 78 胃的功能于术后1-2天 恢复正常 小肠的蠕动、消化、 吸收功能在术后几小 时即恢复正常 BaskinWN. Advances enteralnutrition techniques[J]. Am 1992,11(87):1547-1554 etal, Effect immediatepostoperative enteral nutrition body,composition, muscle function woundhealing[J]. JPEN, 1991, 15: 376-383 79 70%来自腔内营养物质----腔内营养 Dietfiber 80 肠内营养的重要作用 肠内营养的重要作用 营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志2003; 11(3):171-172. 81 EN EN后后((能全力 能全力))：： 结肠粘膜层结构完整， 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 肠腺排列紧密， 间质均匀 间质均匀 TPN TPN后后：： 结肠粘膜层相对变薄， 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 肠腺排列疏松， 间质稀少 间质稀少 82 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 总并发症 肺炎 其他 导管败血症 腹腔脓肿 菌血症 肠外营养(n=112) 肠内营养(n=118) 术后早期肠内营养显著降低并发症发生率 患者百分数 REF: Frederick et al, Ann Surg 1992 0.0583 肠内营养比肠外营养的优势小结 肠内营养比肠外营养的优势小结 生存 -0.6%感染并发症 -8%高血糖 -30%住院时间 -1.2天Koretz RL et al, Am Gastroenterol2007; 102:412-429. Peter JV et al, CritCare Med 2005; 33(1):213-220. 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积 极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 84 肠内营养的应用指征 肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 85 胃肠道是否有功能肠外营养 86 早期营养？ 应应激激 应应激激 水电解质平衡 水电解质平衡 循环系统稳定 循环系统稳定 呼吸功能稳定 呼吸功能稳定 水电解质平衡 水电解质平衡 循环系统稳定 循环系统稳定 呼吸功能稳定 呼吸功能稳定 营养支持 营养支持 营养支持 营养支持 24 48h24 48h24 48h24 48h87 鼻十二指肠管鼻空肠管 空肠造瘘管 方法：缓慢、匀速，用输液泵控制输注速度。 要避免一次大量推注营养液。 室温较低时要将营养液适当加温。 88 整蛋白型：以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常 者，完全消化才能吸收 以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者 氨基酸型：纯氨基酸配方 制剂的最终浓度为24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml 89 预消化型 预消化型 氨基酸型、短肽型 氨基酸型、短肽型 乳清蛋白水解产物，肽类，结乳清蛋白水解产物，肽类，结 晶氨基酸。 晶氨基酸。 低聚糖，糊精，大豆油及中链 低聚糖，糊精，大豆油及中链 甘油三酯。 甘油三酯。 渗透压较高渗透压较高。。 适用于胃肠消化、吸收功能不适用于胃肠消化、吸收功能不 整蛋白型整蛋白型 酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米 油或大豆油。 油或大豆油。 渗透压较低渗透压较低。。 适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。 种类 能量 （kcal/ml） 蛋白含量 （g/100ml） 特殊含量适用症 0.556.5 3.5膳食纤维 营养支持 0.654.3 5.7免疫增强剂； 抗氧化剂 肿瘤 0.90.55g 6.2 3.870%缓释淀粉 30%果糖 糖尿病、 应激高血糖 90 EN EN （标准配方从0.3kcal/ml开始，2～5d达到标准浓度；第1d用量一般为总量的1/4，据患者耐受情况，2～4d 加至全量；开始速度一般为25～50ml/h，每12～24h增 加25ml/h，最大速度为125～150ml/h；） 3，温度一般保持在37左右。 91 分次投给： 每天6~8次，每次200ml。 间歇重力滴注： 每天4~6次， 每次250~500ml， 持续12~24小时。 连续输注： 每天连续24小时均匀输注。 92 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 速率 ml/h 20 40 60 80 100 100 量（ml） 400 800 1200 1600 2000 2000 时间（h） 20 20 20 20 20 20 间隔（h） 肠内营养作为唯一营养来源:如：2000kcal/日 管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度) 93 PEG）胃球囊造口管（G-Tube） 经皮内窥镜引导下空肠造口管(PEJ) 空肠造口管（Jejunokath） 能全力 输注系统 输液泵 94 内镜引导下 X线引导下 手法盲插 螺旋营养管 副作用： 口咽部与上呼吸道感染 95 保证无菌、不变质 逐渐加大浓度 控制速度 加热器 96 97 优点 缺点 适应证 一次性输注 操作简单 胃肠道并发 的患者间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发 症仍较多 适用于鼻饲喂 养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空 肠造口的患者 98 肠内营养支持治疗的三大常见问题 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 99 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 接受高热卡膳：(6.28~8.37)10 老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 100 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L 101 强化胰岛素治疗中的注意事项 强化胰岛素治疗中的注意事项 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并 应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 102 导致腹泻发生的因素 导致腹泻发生的因素 中国实用外科杂志1995;15(6):362-364. 103 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗 生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避 免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后 再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染， 可添加益生菌 104 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 24小时更换泵管及输注管+遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 105 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度106 如何处理腹胀 如何处理腹胀 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程107 张华 65岁身高：170cm 体重：70kg 患者不小心摔伤头部，颞叶着地。当时无意识障碍， 未重视。2小时后频繁呕吐、躁动不安，急送入院。 查体:体温36.5，脉搏100次/min，呼吸26次/min， 血压110/68mmHg。病人昏迷，双侧瞳孔散大，直径6mm， 对光反射消失，颈强直，四肢出现运动障碍 头颅CT:右侧半球硬膜下高密度出血，中线左移。 急诊行开颅减压术 108 营养支持方式：肠内营养 营养方式 ：鼻饲 能量：70kgX25kcal/kg=1750kcal 制剂：整蛋白型:能全力、瑞素等(500kcal/瓶) 输注方式：持续输注 注意事项：浓度、速度、剂量 不足的能量可由肠外营养补充 109 临床深入研究发现，重症病人的免 疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要 原因，而常规营养支持并不能使其免疫 功能恢复。 110 免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养 免疫营养指免疫药理作用的营养物质，含特定营养 素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调 素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调 控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠 控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维持肠 屏障功能等，如谷氨酰胺（ 屏障功能等，如谷氨酰胺（Gln Gln）、精氨酸（ ）、精氨酸（Arg Arg）、 3FA3FA（或鱼油）、核苷和核苷酸。 （或鱼油）、核苷和核苷酸。 111 为高效能量物质，每克分子 为高效能量物质，每克分子Gln Gln完全氧化产生 完全氧化产生30 30克克 分子 分子ATP, ATP, 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、 成纤维细胞、巨噬细胞）的主要能源物质。参与抗氧 成纤维细胞、巨噬细胞）的主要能源物质。参与抗氧 化剂谷胱甘肽的合成。 化剂谷胱甘肽的合成。 缺乏 缺乏Gin Gin可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退 可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退 及细菌移位等。骨骼肌中缺乏 及细菌移位等。骨骼肌中缺乏Gin Gin可使蛋白质合成率下 可使蛋白质合成率下 降。GinGin缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发 缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发 生生Gin Gin缺乏。 缺乏。 谷氨酰胺（Gln） 112 现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其 现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其 在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸， 在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸， 两者是一种神经递质，有潜在毒性；由于加入 两者是一种神经递质，有潜在毒性；由于加入 TPN TPN液需要临时配制 液需要临时配制，不能久存使用不方便。 ，不能久存使用不方便。 目前已有 目前已有Gln Gln二肽的商品出售，即甘氨酸 二肽的商品出售，即甘氨酸—— ——谷氨酰胺、丙氨酸 谷氨酰胺、丙氨酸—— ——谷氨酰胺可作为 谷氨酰胺可作为TPN TPN中中 Gln Gln源。口服 源。口服Gln50g/d Gln50g/d可长期耐受。 可长期耐受。 113 精氨酸 精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。 淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合等细胞的很好能源。 114 生长激素 生长激素 基因重组的人生长激素 0.1u/Kg/d ，im/（H），7-14 PPN与CPN之间优先选用 PPN 需较长时间营养支持者应设法应用EN116 营养支持是危重病人综合治疗的重要组成部分， 营养支持是危重病人综合治疗的重要组成部分， 合理的营养支持（ 合理的营养支持（营养支持方式合理、营养物质供给 营养支持方式合理、营养物质供给 比例和量合理、营养支持并发症的预防），是保证病 比例和量合理、营养支持并发症的预防），是保证病 人尽早康复的重要措施。 人尽早康复的重要措施。 117 118 119

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