肠内营养在外科中的应用_临床医学_医药卫生_专业资料。肠内营养在外科中的应用 山东省立医院 李乐平 概念 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)：是将鼻饲 管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠 内,从管内滴入要素饮食或流质饮食

　　肠内营养在外科中的应用 山东省立医院 李乐平 概念 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)：是将鼻饲 管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠 内,从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证病人 摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。 肠内营养的优越性 ? ? ? ? ? ? 增加向肝血流 促进肠蠕动 刺激肠激素的分泌 肠道对物质的选择性吸收 肝损害发生率－显著下降 有良好的肠屏障保护作用 肠内营养强适应症： ? 当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练 消化道以便缩短或停止静脉营养 ? 持续7-10天经口摄食量小于每天正常需要量的50% （即使无营养不良情形出现） ? 当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以 满足所有营养之需求 ? 当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足 以符合营养需求，而且消化道功能正常 ? 短肠综合症病人在应用TPN时同时配合应用肠内营 养，刺激肠道的适应 ? 肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠 道内营养 肠内营养中适应症： ? 术后病人经口摄食无法在术后5-7天开始时 ? 放疗化疗时，可减低其引发的肠炎 ? 经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功 能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒 症的发生 肠内营养弱适应症： ? 手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠 通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在 潜在的肠坏死危险。 ? 加强化疗治疗后 肠内营养禁忌症： ? ? ? ? ? ? 机械性肠梗阻 肠梗阻或肠蠕动差 急性肠炎 严重胰腺炎 休克或肠出血 当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种 措施不被患者或其家属接受时 肠内营养的途径： 肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经 空肠途径，手术或内镜行胃造口(PEG) 、空肠造 口(PEG-J)以及经肠外瘘等给药。不同途径的适应 症、禁忌症及可能出现的并发症均不同，因而临 床上应根据具体情况进行选择。 1．经鼻饲管适于短期（30天）： 鼻-胃管 生理性 更接近 稍差 鼻-肠管 等渗 连续, ≤100cc/hr 制剂 输注 等渗、高渗 连续、bolus 可靠性 较差 更好 - 术后1-2天输注 -胃瘫30-70% 2．经皮胃镜下胃造瘘(PEG)： ? 90%成功率; ? 主要并发症率3%，轻微并发症率17%； ? 禁忌症： - 绝对禁忌：内窥镜下胃不透光。 （no transillumination） - 相对禁忌：腹水、 肥胖、 静脉曲张、 腹部/胃壁疾病。 Gsatrointest Endosc 2002;55:901-8 3. Radiologic G-J: ? ≤99%成功率; ? 主要并发症发生率0.5-2%， ? 轻微并发症发生率3-7%。 4. 经皮胃镜下胃-空肠造瘘(PEG-J) 适应症：肠内营养，胃减压，30天。 - PEG: 18-28 Fr - J-tube: 9-12Fr 肠内营养的剂量： 肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点 是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓 解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上 要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较 高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内 营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整 性作为目标。 1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的 目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易 位，如损伤增加则需要50%的目标热量才能达到 同样效果。 2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到60%的目 标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源 性感染发生。 3.Vilet前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡 与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延 长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相 关。 以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。 肠内营养的制剂： ? 平衡型EN制剂－整蛋白成分－ 适用于多数病人 ? 短肽型－消化、吸收功能不良者 ? 含膳食纤维－促进肠粘膜增生，结肠营养 增加肠动力 ? 免疫增强型EN制剂：改善病人的免疫功能，降低 感染性并 发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后 ? 其他制剂：高代谢状态、糖尿病；肾衰竭；恶性 肿瘤 ? 粉剂、液体 早期肠内营养的风险和益处 ? 空腹时肠道血流减少； ? 餐后（短肽、单糖、长链脂肪酸、混合营养素） 肠系膜血流增加（通过血管扩张）达肠道全层 （黏膜、黏膜下、肌层）,脂肪餐碳水化合物餐； ? 早期肠内营养可促进预后： -通过维持结构和功能(肠道屏障和免疫功能) -通过直接和间接作用(如:激素),肠道血流增加或 血管扩张。 假说：肠道血流增加有利于血液动 力学不稳定的病人。 动物实验 (感染性休克、出血性休克、肺损伤、烧 伤) 肠内营养 - 短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、长链脂 肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖） - 增加肠道血流（肝动脉、门静脉、肠系膜动脉、 黏膜和肝脏微循环血流） - 增加肠道动力 - 肾上腺素降低肠道血流（肠系膜动脉） - 肠内营养抑制肠系膜血流下降(28% vs 52%下降) - 肠系膜动脉阻断时输注碳水化合物型肠内营养可 加重组织损害。 (Kles KA JPEN 2001;25:246） 人体研究: 肠内营养促进预后 (early vs late EN，EN vs PN) 早期肠内营养耐受良好; 无肠缺血、坏死; 促进胃肠道手术病人吻合口 愈合、降低感染、住院时间 和死亡率 (Lewis SJ BMJ 2001;323:773) 10000例回顾分析: ? 肠内营养和非肠内营养 病人肠坏死发生率相似 (1%) 。 ? 肠坏死原因： ? 1.肠损伤、 ? 2.肠管扩张灌注减少、 血管过度收缩、低血压 /心输出量减低; ? 3.细菌毒素作用。 肠内营养常见并发症及预防 ? 反流、误吸及肺部感染 ? 腹泻和便秘 ? 血糖紊乱 ? 电解质平衡失调 返流、误吸及肺部感染 多发生于胃排空不良及腹胀的病人,尤其是昏迷、 吞咽和咳嗽反射减弱的病人,吸入性肺炎是EN最 严重的并发症。因此在滴注时要监测胃或肠内残 留量,可配合使用胃动力药物。一旦误吸应停止输 注,抽吸胃内容物,防止再次吸入。鼓励病人咳嗽, 清除气管内液体或颗粒,必要时行气管镜检查。给 予抗生素,以防止肺部感染 腹泻及便秘 ? 腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显 示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只 有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标 准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方， 例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善 氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪 便量。 ? 便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量 添加能够改善。 血糖紊乱 ? 长期行肠内营养,机体对其产生依赖,突然停用可导 致低血糖,应缓慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病 人应用普通肠内营养可导致高血糖,应改用低糖饮 食,加用胰岛素或口服降糖药,并密切监测。 ? 现在临床也有为糖尿病病人及糖代谢异常患者所 制定的特殊配方，一般以缓释淀粉为主要碳水化 合物来源。 瑞素与瑞代对术后血糖及糖代谢的 影响 ? 瑞素：是普通碳水化合物的整蛋白型内营养制剂 ? 瑞代：是以缓释淀粉为碳水化合物来营养来源的 整蛋白型内营养制剂 ? 瑞代与瑞素相比，瑞代不仅降低了血糖的水平， 而且还可以产生“节省”胰岛素的作用 电解质平衡失调 ? 引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾 或胃肠道丢失。常见的有高钠、低钠血症，高钾低 钾血症，高磷低磷血症，低镁血症。肠内营养期间 应定期检测及时处理。 “肠内营养不耐受”的预防措施 ? 选择制剂：整蛋白配方（等渗）－80％病人适 肽类配方（高渗）－用于肠功能差者 ? 用输注泵控制输入速度：50 ml / h ? 100 ml / h ? 递增溶液浓度：12% ? 24％（2 ? 3天后） ? 适当应用止泻剂：复方苯乙哌啶 5mg tid 咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid 我国EN开展较少的原因 ? 惯性作用－ TPN历史已久，方法成熟，容易驾轻就熟 ? 理论上－对EN的优越性认识不够 重视程度－是关键 ? 处理好实施的初期阶段 建立EN途径－逐步熟练 实施过程不成熟 ? 不良反应较多 ? 应该认识到－EN是更符合生理的营养支持方式 EN的实施－难关在前二周 ? 从理论上认识EN的优越性 还要度过初期的不熟悉阶段 ? 由医师主动建立EN途径 复杂手术、再手术－仍然提倡“空肠造口管”的 应用 胃肠手术、胰腺炎－术中预臵鼻肠管 非腹部手术－PEG、PEJ的应用 ? 直接参与EN并发症的防治－浓度、速度调节等 如何优化肠内营养的效果 1、手术后早期运用肠内营养。 手术等创伤之后早期经肠营养可降低应激反应 和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减 少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维 持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能。 2、途经 临床上应根据实际情况选择途经；通过胃获取 营养的患者，获取营养早，达到目标需要量速度 快；通过小肠喂养的患者，常因获取小肠途经困 难而延迟肠内营养的实施；两者在吸入性肺炎方 面无明显差别。 3、剂量 危重病人实施肠内营养的困难还在于肠内营养 液的剂量上，目前尚无法明确肠内营养的剂量/疗 效反应情况。肠内营养支持理想的效果或希望达 到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性、限制 肠道的通透性、缓解应激反应、减轻疾病的严重 程度。目前认为维持肠道的完整性是应用肠内营 养最有意义的临床治疗效果。 4、配方 经年出现了免疫增强型肠内营养制剂，它可以 改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率， 缩短住院时间，改善病人的预后。目前广泛认为： 经受大的选择性外科手术（食道切除、胃切除、 胰腺切除）、烧伤、头颅受伤和非脓毒症的危重 患者可能从使用免疫增强型制剂中获益。 谢谢！

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