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　　葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供给量应少于250～300g为宜，输入速度应少于3～4mg/kg/min，以避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，不足的能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热卡中的比例为50%～70%∶30%～50%，具体根据不同疾病状态进行调节。 PN * 氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液的目的是提供机体合成蛋白质所需的底物。对于大多数手术患者，目前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.15～0.20g/kg/d之间，热卡与氮的比例为100～150∶1为宜。 PN * 肠外营养每日推荐量 * 临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一（All-in-One）营养液混合方法（TNA）。 PN * 成分 全合一配液 预混液 （1440ml） 预混液 （1920ml） 预混液 （2400ml） 脂肪乳 容积（ml） 总脂量（g） 287 60 20%英脱利匹特 255 51 20%英脱利匹特 340 68 20%英脱利匹特 425 85 氨基酸 容积（ml） 总氮量（g） 535.7 8.2 凡命18Novum 300 5.4 凡命18Novum 400 7.2 凡命18Novum 500 85 葡萄糖 容积（ml） 总糖量（g） 1210 165 11%葡萄糖 885 97 11%葡萄糖 1180 130 11%葡萄糖 1475 162 电解质（mmol） 钙 镁 钠 钾 磷 3.9 7.9 44 49 10 2.0 4.0 32 24 11 2.7 5.3 43 32 14 3.3 6.7 53 40 18 总能量（Kcal） 1000 1400 1700 * 研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性。 4 手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法 * 术后1~3d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第 4 天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补充。术后5~7d全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。 * 当患者能耐受EN且可通过EN途径提供30%～50%的营养需求时，PN可减少50%，PN逐渐减少的同时应逐渐增加EN。当患者管饲摄入营养需求的50%或以上时，可考虑增加经口营养补充（ONS＋饮食）。如果患者经口饮食不足以提供营养需求的50%，则要继续实施EN。 * 当患者经EN（口服＋管饲）可满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止PN。当患者经口饮食满足营养需求的75%以上，持续3～5d时，可停止EN。 ? * 围手术期的营养支持是口服饮食、EN与PN的综合治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、EN或PN，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后患者的营养支持多数是以PN为主，逐渐过渡到EN为主，最终恢复完全正常饮食。 * * 外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原合成能力降低，导致高血糖。在实施营养支持，尤其是在术后营养支持时，应注意高血糖对外科预后的影响。重症病人的血糖控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，在围手术期也应如此。 5 围手术期营养支持治疗与血糖控制 * 术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。 当前认为，将血糖控制在7.77~9.99mmol/L 是比较理想的范围。 * 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段，通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病预后影响显著不同。这些特殊营养底物中，最引人关注的是谷氨酰胺、精氨酸和ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）。 6 代谢和免疫支持——营养治疗的新靶点 * 给予谷氨酰胺强化的肠外营养支持能明显降低重度创伤病人感染和肺炎的发生率，以及消化道出血的发生率及病死率。谷氨酰胺还能改善外科重症病人的胰岛素敏感性，有利于控制应激性高血糖。 因此，补充谷氨酰胺应当成为外科重症病人营养治疗的常规措施。 * 高危大手术人群术前经肠内补充精氨酸和鱼油后能降低获得性感染、伤口并发症发生率和术后住院日，胃肠外科围手术期经肠内途径补充免疫营养素也能降低术后并发症发生率、缩短术后住院日。 联合应用ω-3PUFA、γ-亚麻酸和抗氧化剂肠内营养制剂能显著降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或严重肺损伤（ALI）病人ICU?住院时间、机械通气时间、器官衰竭发生率和病死率。 * 某些抗氧化剂的补充可以降低合并全身炎性反应危重病人的病死率。这一新的营养治疗领域通常被称为免疫营养学（immunonutrition）或药理营养学（phar-maconutrition）。 * 近年来，还提出微生态免疫营养的概念。危重症病人常并发一个或多个器官功能障碍。由于各种原因引起的肠黏膜缺血、糜烂或坏死致肠黏膜通透性增加，引起细菌易位，发生全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）。使用益生菌和益生元等肠道菌群调节制剂能改善外科重症病人严重的菌群失调，对外科危重病的治疗具有重要意义。 * 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的核心是减少手术应激，缩短术后住院日。从营养的角度来讲，其主要目标是优化营养支持和避免饥饿，以尽可能减少负氮平衡。 7 围手术期营养支持治疗与加速康复外科 * 没有特殊误吸风险的手术病人允许口服清流食至麻醉前2 h，进食固体食物至麻醉前6 h。术前一晚和术前2 h口服碳水化合物可减轻病人围手术期口渴等不适感，对于实施大型手术病人有助于减轻术后胰岛素抵抗和缩短住院时间。 * 在加速康复外科模式下，绝大多数病人术后早期进食都是可行的，结直肠手术和上腹部手术后都是如此。因此，对于术后需要行营养支持的病人，术后应早期开始EN。通常认为，术后12~24h内给予EN是安全的。这一策略有助于减少术后切口感染、肺部感染和吻合口漏的发生率，缩短术后住院时间。 * 8 总结 对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，营养风险筛查和评估可以提早制定营养干预计划。围手术期选择合理、优化肠外肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。 * 与肠外营养相比，肠内营养减弱全身炎性和分解代谢反应，保持胃肠道吸收力，降低肠通透性及高血糖发生率，缩短住院时间、节省医疗费用。早期肠内营养最有意义的益处在于保持肠屏障功能和完整性，减少肠道细菌易位，降低胃肠道手术、创伤病人的感染并发症发生率，降低病死率。 * * 围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，从而达到营养补充（营养素供给）与营养治疗（代谢调节和免疫调理）的双重目的。 * HNKJDXSFYZHAO * 营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。 这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括：体重下降、摄食量、体重指数（1~3分）；疾病严重程度（1~3分）；病人年龄≥70 岁（1 分）。 * 表明病人有营养不良或营养风险，即应该使用营养支持。 提示存在轻度风险，应每周复查。 表示无营养风险。 总评分≥3 1~2分 0分 . 判断标准： * NRS 2002评分3分者应用营养支持可使多数病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。 如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手术前进行7~10d营养支持。 如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。 * 3 围手术期营养支持治疗 围术期营养支持治疗有3种情况: (1)术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营养不良患者。 (2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。 (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。 * 围手术期患者能量和蛋白质需要表 病人条件 能量kal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 正常-重度营养不良（低度应激） 20～25 0.6～1.0 150:1 中度应激 25～30 1.0～1.5 120:1 高代谢、应激 30～35 1.5～2.0 90～120:1 烧伤 35～40 2.0～2.5 90～120:1 * 体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低热量 41.8~62.8k J/（kg·d） 严重营养不良病人应增加 146.44~188.3k J/（kg·d） 氮量0.20～0.25g/（kg·d） 当病人存在呼吸功能障碍且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%。 * 2016年9月中华医学会肠外肠内营养学分会 《成人围手术期营养支持指南》 大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2 h可摄入适量碳水化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超过7 d或无法摄入60%能量和蛋白质目标需要量超过10 d的患者，推荐进行围手术期营养支持。 * 中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂 手术的患者。 手术前营养支持的指证 重度营养不良患者。 术前营养支持应持续7～10d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。 * 严重营养不良由于各种原因术前未进行营养 支持者，术后应进行营养支持。 术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。 术后估计超过5d不能进食的患者。 术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存 在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持。 手术后营养支持的指证 * 围手术营养支持方式包括经口营养补充（ONS），肠内营养（EN）和肠外营养（PN），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。 3.1围手术期营养支持方式 * 一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。 * ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一定量宏量营养素和微量营养素。 ONS适应症 * ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善患者的临床结局。 ONS目标 * 肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显等诸多优点。 EN * 对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。 * 胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后） 胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者） 胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后） 1 2 3 EN适应症 * 鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（＜4周），且有食物反流与吸入气管的危险。 对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持＞4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。 口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。 1 2 3 EN途径 * 鼻胃管适用于接受肠内营养时间＜2~3周的病人。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病人，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的病人可经吻合口远端置空肠营养管。 * EN输注途径选择 * EN途径 * 肠内营养制剂按氮源分为 3 大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述 3 类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。 EN制剂 * EN制剂选择 * EN制剂选择 * 不同制剂特点及适用对象 * 常用肠内营养制剂主要成分 * 常用肠内营养制剂主要成分 * 大手术后患者可从手术应激后12～48h开始实施肠内营养，创伤后早期的肠内营养有助于维持肠道功能，改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。肠内营养开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。 EN实施 * 一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍； 如患者能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率一般为25～50ml/h，以后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为125～150ml/h，严格控制输注速度十分重要。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。 EN实施 * 凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。 PN适应症 * PN适应症 * 肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予。 PN * 提供合适的热卡和营养物质是营养支持成功与否的关键，目前认为20～25kcal/kg/d热卡可满足大多数外科手术患者每天的能量需要，对于肝功能明显损害的肝胆道外科手术，热卡一般不要超过20kcal/kg/d。 PN * LOGO 外科围手术期营养支持治疗 * 良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存在的营养不良。 * 合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。 * 一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变化和功能减退。 （ 2010年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会） 营养不良定义 * 这一定义强调两点： （1）炎性活动对营养状态的影响。 炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，应将人体测量数据和炎性指标相结合。 * （2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。 外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。 * 营养风险筛查 营养支持治疗(nutrition support therapy)步骤 营养支持治疗 营养评定 * 营养筛查定义 判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定? 。 * 营养评定 营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。 营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。 * 2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营养不良： （1）BMI＜18.5 （2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性 BMI下降（青年人，BMI＜20；70 岁老人，BMI＜22） * 欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ） （3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性＜15，男性＜17） * 对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。 对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗费用。 因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估 * 广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。 医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。 * 临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。 1 围手术期患者的代谢改变 * 饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官的功能。 应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织消耗，影响患者的临床结局。 * 手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿状态。 1.1 饥饿时的代谢变化 * 饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现一些新的代谢途径。 * 饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。 * 饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。 随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质的消耗。 * 在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。 长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。 * 因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损害。 * 手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症，机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器官功能衰竭，从而影响患者预后。 1.2 创伤应激的代谢变化 * 手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖症，能量消耗增高及蛋白质分解增强。 手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致，研究表明，应激性高血糖增加了手术患者的死亡率。 糖代谢 * 手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。 择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加，导致蛋白质净的分解代谢。 蛋白质代谢 * 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。 应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数组织细胞能量。 脂肪代谢 * 近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群（年龄＞65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种恶性肿瘤。 2 围手术期患者营养不良及评价 * 主要是由于长时间禁食、营养物质的供给不足、疾病状况引起。 主要是由于手术创伤应激及炎性反应等。 原发性 营养不良 继发性 营养不良 2.1 围手术期患者营养不良原因 * 高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术后严重营养不良发生的危险因素。 术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与发展。 * 营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。 * 采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查 2002 方法，该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方法。 2.2围手术期患者营养不良评价 * . . 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